Arstide poolt praegu kasutatavate erinevate meditsiiniliste dokumentide hulk on väga suur. Samal ajal on ühe keskse koha hõivanud statsionaarse patsiendi meditsiinikaart. Sellel dokumendil on fikseeritud vorming, kuid olenev alt konkreetsest keskusest ja selle fookusest võib see väiksemate üksikasjade poolest erineda.
Millised jaotised on haigusloos?
Selle esiküljel on koht, kuhu märkida patsiendi perekonnanimi, eesnimi ja isanimi, osakonna nimi ja palati number, lõplik diagnoos, samuti vastuvõtu- ja väljakirjutamise kuupäevad.
Tiitellehele järgneb haldusosa. Seal on näidatud kõik võimalikud andmed patsiendi kohta. Me räägime tema perekonnanimest, eesnimest ja isanimest, registreerimiskohast, passi numbrist, raviviisist (eelarvest või tasulisest), patsiendi haiglaravile suunanud organisatsioonist.
Diagnoos
Pärast üldist patsiendi kohta käivat teavet jätkub statsionaarse patsiendi haiguslugu diagnoosilehel. Pärast patsiendi sisenemist vastuvõtuosakonda on selles osas näidatud suunava organisatsiooni diagnoos. Tuleb märkida, et see ei vasta alati tõele. Sellele järgneb kliinilise diagnoosimise koht. Selle osa täidab arst eriosakonnast, kus patsienti ravitakse. See osa tuleb täita 3 päeva jooksul (nii palju aega antakse raviarstile haiguse põhjuse väljaselgitamiseks). Pärast seda on spetsiaalne vorm, mis näitab lõplikku diagnoosi, st seda, millega patsient välja kirjutatakse. Sellel võib olla mõningaid erinevusi kliinilisest. Siin ei sisestata mitte ainult patoloogia nimetus, vaid ka selle kood, mis määratakse vastav alt ICD-10 klassifikatsioonile.
Dünaamiline valve
See ei lõpeta statsionaarse patsiendi haiguslugu. Mis tahes haigusloo näidis sisaldab teavet patsiendi seisundi kohta, milles patsient vastu võeti. Selle jaoks on kaks spetsiaalset jaotist. Statsionaarse haige haiguslugu sisaldab vastuvõtuosakonnas arsti täpsemate läbivaatuste andmete kohta. Teine neist on "Esmane läbivaatus raviarsti poolt". Pealegi saab viimast läbi viia iseseisv alt, koos osakonnajuhatajaga või koos erineva profiiliga arstidega.
Lisaks sisaldab statsionaarse patsiendi haiguslugu nõutavat jaotistet arst saaks anamneesi sisestada info patsiendi perioodiliste uuringute kohta. See osa on mõeldud selleks, et arst saaks jälgida konkreetse patoloogia kliinilist kulgu. Tänu sellele veerule on hõlbustatud järjepidevus meditsiinitöötajate vahel. Näiteks juhtub, et esm alt ravib patsienti üks arst ja seejärel liigub ta teise spetsialisti juurde. Ilma patsiendiga varem juhtunut kajastava teabeta on uuel arstil problemaatiline kohe raviplaanis navigeerida.
Lisaks sisaldab statsionaarse registreerimise vorm jaotist, mis on vajalik konsulteerivatele arstidele sisenemiseks.
Diagnostikajaotis
See sisaldab kõiki statsionaarse patsiendi haiguslugu. Saadud analüüside ja instrumentaaluuringute tulemuste vorm aitab arstil kiiresti navigeerida ja määrata ainsa õige diagnoosi.
Nendel lehtedel saab arst võrrelda kõiki vajalikke näitajaid, mille alusel kahtlustatakse teatud patoloogiat. Seda jaotist võidakse aja jooksul täiendada uute uuringute tulemustega.
Epikriis
Statsionaari haigusloo registreerimine jätkub epikriisi kirjutamisega. See osa on omamoodi lühike väljavõte kõigist muudest juhtumite ajaloo osadest. Siin näitab arst kogu kõige olulisema teabe patsiendi esialgse seisundi, diagnoosi, tulemuste kohtalaboriuuringud ja instrumentaalsed uuringud, samuti ravi maht ja efektiivsus. Tavaliselt epikriisi korral statsionaarse ravilehe täitmine lõpeb.
Avaldus
Pärast seda, kui inimene on haiglas läbinud täieliku ravikuuri, kirjutatakse ta osakonnast välja. Samal ajal antakse nüüdsele endisele patsiendile haiglas viibimist tõendav dokument. Paljuski meenutab see epikriisi. See väljavõte on inimesele vajalik põhjusel, et see kinnitab tõsiasja, et arst on kindlaks määranud konkreetse diagnoosi. See tuleks viia elukohajärgsesse kliinikusse. See on vajalik selleks, et inimest ambulatoorselt ravival arstil oleks täielik teave tema patsiendil esineva patoloogia kohta. Lisaks võib haigla väljavõtteid vaja minna, kui inimesel on vaja MRECi kaudu puudegrupp registreerida.
Lõppkokkuvõttes on väljutamine vajalik patsiendile endale. Asi on selles, et selle viimased punktid on "soovitused". Seal näitab arst patsiendile kõike, mida tuleb teha, et taastumisprotsess kulgeks võimalikult kiiresti ja ilma ägenemisteta. Soovituste järgimine on kõige olulisem tingimus olemasoleva kroonilise haiguse progresseerumise ärahoidmiseks, samuti ägeda patoloogia tekke tõenäosuse vähendamiseks.
Miks on haiguslugu vaja?
Esiteks on see seaduslikdokument, mis võib olla teatud vaidluste lahendamise protsessis üheks võtmeks. Kui patsiendil on kaebusi oma arsti kohta või vastupidi, meditsiinitöötajatel on kaebusi oma asutuses statsionaarsel ravil oleva inimese kohta, siis juhitakse kogu tähelepanu taas haigusloole.
Iga statsionaarse haigusloo teine oluline ülesanne on suhtlus erinevate asutuste arstide vahel. Fakt on see, et väljavõte väljastatakse haigusloo põhjal. Seal on nii haiglas püstitatud diagnoosid kui ka kõik haiglas tehtud labori- ja instrumentaaluuringute tulemused. Juhul, kui inimene viib oma avalduse kliinikusse, on arstil tema kohta täielikum teave.
Praegu töötatakse tervishoiuasutuste vaheliseks võimalikult tihedaks suhtluseks välja uusi lähenemisviise haiglast väljakirjutuste ülekandmiseks ambulatoorsesse võrku. Esiteks räägime arvutitehnoloogiatest, mis võimaldavad teil Interneti kaudu edastada suurel hulgal teavet. See meetod on üsna mugav, kuid nõuab tõsise tarkvara väljatöötamist, et hõlbustada kliiniku otsimist, kuhu isik on määratud, ning edastatud andmete täielikku kaitset kolmandate isikute volitamata juurdepääsu eest.
