Legionella on bakterite perekond, mis võib täiskasvanutel põhjustada tõsist kopsupõletikku ja alveoliiti. Esimene registreeritud epideemia pärineb 1976. aastast, mil Philadelphias suri Ameerika leegioni kongressil 4400 osaleja hulgas raske kopsupõletiku tõttu 35 veterani. Kokku haigestus 221 inimest, suremus sellesse haigusesse oli 15,4%. See on legionelloos. Ricketsioloogid McDate ja Shepard püüdsid välja selgitada kõike selle haiguse põhjuste, sümptomite ja ravi kohta. Ja pärast 6 kuud haiguse puhangu hetkest tuvastati patogeen ja leiti meetmed selle vastu võitlemiseks.
Patogeeni mikrobioloogiline iseloomustus
Nagu teadlased hiljem avastasid, on haiguse põhjustajaks bakter Legionella pneumophila. See kuulub anaeroobide kategooriasse, mis võivad eksisteerida hapnikuta keskkonnas. See ei moodusta eoseid ja kapsleid, mikroobil puudub tugev rakuseina ja ta kuulub gramnegatiivsete liikide hulka. Samal ajal muudab selle ainevahetuse rikkumine vajalikuks otsida võimalusi ellujäämiseks, mis on seotudinimelu.
Esiteks on legionella rakusisene parasiit, kus ta on immuunsüsteemi eest hästi kaitstud. Teiseks "ootab" legionella inimest tema jaoks ootamatutes kohtades, kus tal on mugav olla - duši all, basseinis, kliimaseadmetega varustatud tubades ja autodes. Soe vesi ja metalltorud võimaldavad bakteritel paljuneda. Samuti elavad nad aktiivselt koos tsüanobakteritega soojades reservuaarides ja sooja veega torudes. Sel põhjusel hõlmab umbes 16% kõigist kopsupõletikest ühte või mitut Legionella liiki.
Kokku kuulub umbes 50 sellesse perekonda kuuluvaid bakteritüvesid, mis kuuluvad perekonna Legionella pneumotroopsete organismide tasonoomilisse sarja. Samuti kutsuvad nad esile legionelloosi (või leegionäride tõbe), mille põhjused, sümptomid ja pädevad raviskeemid on juba teada. Nüüd on piisav alt teavet nakkuse leviku, patogeeni ja organismi koostoime tunnuste, aga ka haiguse arengu kohta. Samuti võimaldab see püüda vähendada suremust legionella kopsupõletiku ja alveoliidi tõttu.
Esinemis- ja levikuomadused
Sellise haiguse nagu legionelloos puhul sõltuvad sümptomid ja haigusseisundi tõsidus organismi enda omadustest. Immuunkaitse piisava tõhususe korral ei pruugi inimene isegi korduva kokkupuute korral haigestuda. Kuid selle funktsioonide vähenemisega suureneb nakatumise tõenäosus mitu kordasuureneb. Veelgi enam, immuunpuudulikkusega patsientidel, sealhulgas HIV-nakkuse põhjustatud patsientidel, on legionelloosi sümptomid palju tugevamad ja haiguse periood on pikem.
Bakter siseneb kehasse hingamisteede ja haavade kaudu. Esimene tüüp on hingamisteede langus. Legionella leviku võimalus veepiiskadega annab selle epidemioloogilised omadused. Põhimõtteliselt haigestuvad kõik samas ruumis töötavad meeskonna inimesed, kui nende immuunsus langeb. Kontaktteekond on haruldasem, kuigi see pole välistatud. Sel juhul ilmnevad legionelloosi sümptomid lokaalselt, st haava või nahakahjustuse piirkonnas, ja süsteemselt - mürgistusnähud.
Haigestumuse mustreid seostatakse mitte ainult immuunsuse tunnustega, vaid ka teatud inimrühma vanuseliste iseärasustega. On kindlaks tehtud, et 40-aastased ja vanemad mehed haigestuvad sagedamini ja raskemini. Naised ja lapsed haigestuvad harvemini. See omadus võimaldab eristada legionella kopsupõletikku mükoplasmast. Mükoplasmad mõjutavad tõenäolisem alt noori inimesi, olenemata soost.
Legionella nakkuse kliiniline kulg
Sellise haiguse nagu legionelloos puhul ei ilmne sümptomid esmase kokkupuute hetkest, vaid pärast peiteperioodi. See peaks kestma umbes 2-10 päeva: teatud aja jooksul legionellad organismis paljunevad, kuid patoloogiliste protsesside aktiivsus on madal, mis põhjustab väiksemaid (subkliinilisi) tunnuseid. Nakkus kulgeb kas lihtsal teel, mida iseloomustab gripilaadne sündroom, või raskekujulise kopsupõletiku tüübina.hingamisteede kahjustused.
Esimest tüüpi legionelloosi seostatakse keha heade kaitsevõimetega. Infektsiooniga kokkupuute tagajärjel areneb äge respiratoorne legionelloos vastav alt bronhiidi tüübile. Seda tüüpi kliinilist kulgu nimetatakse Pontiaci palavikuks. Haiguse teine liik on legionella kopsupõletik. See on raskem ja selle suremuskordaja on kõrge.
Väärib märkimist, et Pontiaci palavik ei ole vähem tõsine haigus, see on ainult vähem ohtlik legionelloos. Leegionäride haigus (haiguse sümptomid on identsed teiste atüüpiliste kopsupõletike sümptomitega) on raske legionella kopsupõletiku ilming, mis sageli põhjustab haige inimese surma.
Klassifikatsioonis tasub esile tõsta ka legionelloosi, mille sümptomid on kõige raskemad. See on alveoliit - kopsupõletiku raskem vorm, mis suurendab keha mürgitust ja vähendab paranemise tõenäosust. Samuti tasub esile tuua kahte legionelloosi vormi, olenev alt esinemiskohast. See on haigla legionelloos ja sporaadiline, st haiglaväline. Nosokomiaalse legionelloosi diagnoos kehtib ainult siis, kui kliinilised nähud ilmnevad 2 või enam päeva pärast statsionaarsesse osakonda sattumist.
Pontiaci palaviku sümptomite iseloomustus
Pontiaci palavik on näide kergest haigusest, mida tuntakse legionelloosina. Seda laadi legionelloosi sümptomid sarnanevad gripi või raske paragripiga: patsient on mures kõrgetemperatuur (38-39 kraadi), mis ilmneb ligikaudu 36 tundi pärast esmast kokkupuudet nakkusega. Samuti tekivad intensiivsed lihas- ja peavalud, algab kuiv köha. Aeg-aj alt, eriti üle 38-kraadise palaviku korral, tekib oksendamine.
Tõusva temperatuuri taustal häirivad kaasnevad sümptomid: janu, suukuivus, uriini hulga vähenemine. Ilmneb ka valu rinnus, kuigi see sümptom on rohkem seotud pleurat mõjutava legionella kopsupõletikuga kui Pontiaci palavikuga. Mõnikord ilmneb joobeseisundi taustal valgusfoobia, mõtlemis- ja keskendumishäired, kuigi pärast paranemist reeglina neuroloogilisi tüsistusi ei esine.
Märkimisväärne on see, kuidas legionelloos avaldub: sümptomid ei ole koheselt märgatavad, samuti esimese kokkupuute aeg nakkusega. Ja niipea, kui organismis on kogunenud piisav alt patogeene, ilmuvad need välja. Patsiendile tundub, et kõik kliinilised tunnused ilmnesid ilma eelkäijateta, see tähendab täieliku tervise taustal. See teeb omad kohandused ja võib olla aluseks meningiidi põhjendamatule diagnoosile, sest ka see haigus algab nagu gripp.
Legionella pneumoonia sümptomid
Paljud legionelloosi, leegionäride haiguse sümptomid ilmnevad juba enne avaldumist, sest immunoloogiliste häirete taustal võib inkubatsiooniperiood kesta kuni 3 nädalat. Seda perioodi nimetatakse prodromaalseks perioodiks ja see väljendub tavalistes tunnustes: kerge palavik,lihasnõrkus, higistamine ja õhupuudus vähese koormuse korral, köha. Kuid enamasti on inkubatsiooniperiood vaid 2-10 päeva. Siis ilmnevad kõik sümptomid ilma prodromaalse perioodita, st ka täieliku tervise taustal, nagu Pontiaci palaviku puhul.
Sellise haiguse nagu legionella kopsupõletik (legionella) puhul ei sõltu sümptomid ja nende omadused enam patsiendi immunoloogilisest reaktsioonivõimest ja füüsilisest vastupidavusest. Haigus on raske ja võib lõppeda surmaga. Esialgu tekib palavik umbes + 39-40 kraadi, mis ei pruugi üldse olla, kui patsient on haige HIV-ga seotud immuunpuudulikkuse või tsütostaatilise raviga. Palavikuga ilmnevad kohe köha ja raskustunne rinnus. Esialgu on köha ainult kuiv ja röga ei tule välja.
Samal ajal hakkab valu rinnus häirima peaaegu kohe, sest infektsioon (legionella) põhjustab fibriinse efusiooni ilmnemist pleuraõõnes ja alveoolides. Seetõttu on igasugune legionelloos ohtlik: selle sümptomid, diagnoos, ravi ja prognoos on samuti kaheldavad. Koos nende haigusnähtudega tekib patsiendil õhupuudus, nakkuslik-toksiline šokk, respiratoorne alkaloos, mis süvendavad peamisi sümptomeid ja vähendavad organismi taastumisvõimet.
Legionelloosi diagnoosimise ühised tunnused
Nakkuste, nagu legionelloos, puhul on diagnoosimisel ja ravil omad raskused. Esiteks on ilma kromatograafia või ELISA seadmeteta peaaegu võimatu patogeeni usaldusväärselt määrata. Teiseks, isegi selle olemasolu korral on legionella eraldamine rögast keeruline. Kolmandaks on arst sunnitud kasutama beetalaktaamantibiootikume empiirilise antimikroobse ravina, ilma et oleks võimalik haigust põhjustanud baktereid usaldusväärselt määrata.
Legionella on rakusisese asukoha tõttu organismis resistentne enamiku beetalaktaamide suhtes. See vähendab ka immuunsuse efektiivsust infektsiooni vastu võitlemisel ja suurendab süsteemselt kahjustavate toksiinide hulka. Seetõttu peaks diagnoos olema võimalikult kiire. Kui puudub võimalus legionella patogeeni laboratoorseks kinnituseks, on arst sunnitud määrama empiirilise raviskeemi, kasutades makroliid- või fluorokinoloonantibiootikume.
Legionella kopsupõletiku füüsiline diagnoos
Haigust on praktiliselt võimatu kohe ära tunda selle suhteliselt madala esinemissageduse tõttu. Lisaks esineb algperioodidel umbes 10 legionelloosi meenutavat infektsiooni. Sümptomid ja legionelloosi ravi sel põhjusel algavad empiirilise skeemiga - kahe või enama laia toimespektriga antibiootikumi määramisega, mis hõlmab mikroorganismide perekondi maksimaalselt. Siin viiakse läbi ka füüsiline diagnoos, mis põhineb andmete hindamisel, mida on võimalik saada patsiendi lihtsal läbivaatusel.
Legionelloosi esimene kriteerium on palavik, kuigi see pole spetsiifiline. Esimesel kokkupuutel patsiendiga torkab silma kiiresti progresseeruv enesetunde halvenemine ja õhupuuduse suurenemine, mõnikord kuni 40 hingetõmmet minutis. Kohe häirib köhimine ilma rögata. Patsient hingab sügav alt sisse, kuid hiljem hakkab areneva pleuriidi tõttu rindkere säästma. Legionelloosi korral areneb pleuriit kiiremini kui pneumokokk-kopsupõletiku korral.
Legionelloosi auskultatoorsed tunnused
Samuti on füüsiline märk auskultatoorsete muutuste olemasolu. Vilistav hingamine mõjutab suuri kopsupiirkondi, sageli kogu sagarat. Veelgi enam, kui legionelloosi puht alt mehaaniliselt hinnata, on põhjused, sümptomid, diagnoos ja ravi ilmsemad. Asi on selles: mõjutatud on peamiselt alumised labad ja sagedamini üks neist. Vasak - kuna selle lobarbronh on kitsas ja hargneb põhibronhist viltu, kannatab see harvemini. Paremat alumist sagarat iseloomustab lai ja lühike sagara bronhi olemasolu, mis ulatub peaaegu otse peabronhist. Siia satuvad saasteained sagedamini kui vasakpoolsesse alumisse sagarasse, kuigi see on vaid statistika ega saa olla absoluutne reegel.
Füüsiline läbivaatus paljastab krepituse. See on sagedamini kahepoolne, mis juhtub harva. Seda tuleks eristada kongestiivsetest niisketest väikestest mullitavatest räigutest, mida kuuleb kroonilise südamepuudulikkuse korral koos vedelikupeetuse tunnustega kopsudes. Sellegipoolest ei saa diagnostikat ehitada ainult füüsilistele andmetele. Seda tuleb täiendada instrumentaalsete ja laboratoorsete uuringutega.
Kopsupõletiku instrumentaalne diagnoos
Kaks kõige väärtuslikumat pildistamisviisi on bronhoskoopia ja radiograafia. Teine meetod on sagedamini saadaval, mis võimaldab saadarindkere kudede, sealhulgas põletikuliste piirkondade kujutis. Frontaalprojektsioonis tehtud röntgenpildil on märgatav üsna suur fookusvari, mis selgelt ei vasta pärast auskultatsiooni oodatava fookuse suurusele.
Pildil on need põletikukohad laiemad, vahel on neid mitu või sulanduvad omavahel. Harvem on pleura fibriini katteid näha legionellapõletiku kohas. Samal ajal, kui radiograafia on juba kinnitanud, et patsiendil on kopsukoe põletik, ei pruugi arst veel eeldada legionella esinemist.
Bronhoskoopia on vähem väärtuslik meetod, kuigi sellel on siiski teatud tähendus. See on oluline diferentsiaaldiagnostika jaoks. Selle abiga on lubatud teha bronhoalveolaarne loputus ja isoleerida kopsupõletikku põhjustanud mikroob. Muidugi on bronhoskoopial mõned vastunäidustused, millest üks on patsiendi seisundi tõsidus.
Laboratoorsed diagnostikameetodid
Nakkushaiguste diagnoosimise kuldstandardiks on bakterioskoopia, bakteri isoleerimine ja selle kasvatamine. Meetodi abil tõestatakse, et patogeenne mikroob eksisteerib inimkehas ja selle hetkeseis on tingitud sellest. Aga legionelloosi puhul on bakterioskoopia praktiliselt võimatu, sest koos legionellaga satuvad määrdumisele ka teised organismid, mis võivad kas ise tekitada kopsupõletikku või süvendada selle kulgu. Seetõttu kasutatakse sagedamini kromatograafiat ja ensüümi immuunanalüüsi.
Ravilegionella kopsupõletik ja Pontiaci palavik
Tervishoiuministeeriumi olemasolevad protokollid ja pulmonoloogia kliinilised juhised näitavad, et bronhiiti ja kopsupõletikku tuleb ravida kahte tüüpi laia toimespektriga antimikroobikumidega. Üks neist on kas aminopenitsilliin või tsefalosporiin. Teist tüüpi antibiootikumid on makroliidid. Esimese asjakohasus on põhjendatud kaasneva mikrofloora esinemise tõenäosusega, samas kui makroliidid on aktiivsed legionella vastu.
Arvatakse, et lisaks makroliididele ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin") on legionella vastu aktiivsed ka fluorokinoloonid koos rifampitsiiniga. Fluorokinoloonidest eelistatakse tsiprofloksatsiini, ofloksatsiini, moksifloksatsiini, gatifloksatsiini, levofloksatsiini. Mõnikord võib kasutada "rifampitsiini" ja "doksütsükliini". Määratakse järgmine ravimite kombinatsioon:
- beetalaktaamrühma esindaja empiirilise skeemi elemendina - "tseftriaksoon" 1 grammi intramuskulaarselt kaks korda päevas 12 tunni pärast;
- suukaudne makroliid (azitromütsiin 500 üks kord päevas või erütromütsiin 500 6 korda päevas või klaritromütsiin 500 kaks korda päevas või midekamütsiin 400 3–4 korda päevas);
- fluorokinoloonid, kui kaks eelmist ravimirühma on ebaefektiivsed ("Ciprofloxacin 400" intravenoosselt 2-3 korda päevas, "Levofloxacin 500" suu kaudu üks kord päevas, "Moxifloxacin 400" üks kord päevas).
Nagu näete, on esmavaliku ravimidmakroliidid. Kuna need aga ainult pärsivad bakteri elutähtsat aktiivsust, jättes selle ellu (bakteriostaatikumid), on legionelloosi või muu ebatüüpilise kopsupõletiku kahtluse korral soovitatav kasutada fluorokinoloone. Makroliidid ainult suurtes annustes ja ainult mõned neist (midekamütsiin ja roksitromütsiin) on võimelised avaldama bakteritsiidset toimet. Isegi tasakaalustatud ja pädeva antimikroobse ravi režiimi määramisel vajab patsient toksilise šoki korrigeerimiseks mehaanilist ventilatsiooni ja infusioonravi.
Tihti tehakse sellist ravi intensiivravi osakonnas, kus patsient viibib 3-5 päeva kuni seisundi stabiliseerumiseni. Seejärel viiakse ravi läbi nakkushaiguste osakonnas või pulmonoloogias. Pealegi ei ole taastumine korrelatsioonis radiograafia tulemustega: infiltratiivsed varjud jäävad piltidele umbes kuuks või kauemaks. Ja kogu legionella kopsupõletiku ravi kestab umbes 20 päeva või kauem. Pärast väljakirjutamist tuleb patsienti jälgida ka dispanseris, külastades 4 korda aastas kohalikku terapeudi.
