Juhtumi ajaloo struktuur teraapia järgi on erinevate riikide spetsialistide aastatepikkuse pingutuse vili. See meditsiiniline dokument sisaldab palju jaotisi. Lisaks on praegu olemas universaalne ravi ajalugu. Bronhiit, südame isheemiatõbi, gastriit - kõigi nende vaevustega patsientide jaoks alustatakse tänapäeval sama formaadi ajalugu. See hõlbustab oluliselt arstide tööd ja vähendab kulumaterjalide ostmise kulusid.
Eesmine külg
Siin on näidatud patsiendi andmed, nagu perekonnanimi, eesnimi ja isanimi. Lisaks sisestatakse siia ka teave selle kohta, millisesse palatisse ta paigutati, samuti kuupäev, millal isik haiglasse võeti ja se alt välja kirjutati.
Samuti näitavad need paljudes haiglates esiküljel, kuidas patsient vastu võeti (tagati ise või toimetati kiirabiga) ja kas suunava organisatsiooni (kliinikud, kiirabibrigaadid) diagnoos langeb kokku viimane.
Passiosa
Seda jaotist sisaldab iga juhtumi aruande struktuur teraapiate kaupa. Täpsem teave patsiendi kohta on salvestatud siin. Siia kantakse tema passiandmed, sealhulgas tema "täisnimi", isikukood, registreerimis- ja tegelik elukoha aadress, ühe tema lähisugulase telefoninumber. Lisaks on siin märgitud ka saatva organisatsiooni nimi.
Patsiendi kaebused
Siin on need subjektiivsed sümptomid, mida inimene ise haiglasse lubades väljendab. Sageli pole see punkt informatiivne. Juhtub aga ka nii, et see osutub teistest kasulikumaks. Seega on kombeks talle erilist tähelepanu pöörata.
Praeguse haiguse ajalugu
Siia tuleb sisestada teave selle kohta, kuidas inimene haigestus, mis sellele kaasa aitas. Paljudel juhtudel on võimalik õige diagnoos panna juba selle ühe punkti põhjal koos eelmisega. Samal ajal ei tohiks te piirduda ainult nende kahe jaotisega.
Elulugu
Siin on vaja lühid alt kirjeldada tingimusi, milles inimareng toimus. Väga kasulik võib olla ka teave patsiendi praeguste elutingimuste kohta.
Üldülevaatus
See üksus on üks olulisemaid ja ulatuslikumaid. See kirjeldab, kuidas patsienti uuriti. Lisaks on vaja läbi viia kõigi inimorganite süsteemide uuring (muidugi võimalusel). Kahjukspaljud spetsialistid (sageli isegi kogenud) ei pööra ülduuringule piisav alt tähelepanu, keskendudes ainult probleemile, mille üle patsient ise kaebab. See lähenemine ei ole alati õige, sest sageli on inimesel kaasuvad haigused, mis ei ole veel märkimisväärse raskusastmega, kuid ravi puudumisel võivad need progresseeruda.
Labori andmed
Õige diagnoosi tegemiseks on see punkt ravi ajaloos eriti oluline. Fakt on see, et paljude vaevuste esinemise fakti saab kindlaks teha ainult laboratoorsete andmete põhjal.
Diagnoosi põhjendamine
See tehakse kindlaks kaebuste, anamneesi, laboratoorsete andmete ja üldise läbivaatuse alusel. See tähendab, et alles pärast patsiendi põhjalikku läbivaatust.
Ravi
Siin on need tegevused, mis arsti arvates olemasolevast haigusest lahti saavad.
Päevikud
See lõik kirjeldab lühid alt patsiendi perioodiliste uuringute andmeid, mis näitavad tema seisundit ja ravi ajal täheldatud dünaamikat.
Tühjenemise kokkuvõte
Iga teraapia jaoks valmis haiguslugu sisaldab sellist jaotist. Väljakirjutuse kokkuvõte on kirjutatud selleks, et teised meditsiiniasutused teaksid patsiendi külastamisel, et inimene on põdenud teatud haigust. See jaotis on kokkuvõte kogu haigusloost teraapiate kaupa. Samuti peaks olema üksikasjalik teave patsiendi kohta: täisnimi,kui vana ta on, kuidas ja milliste kaebustega haiglasse sattus, millised on tema anamneesi tunnused. Lisaks salvestab epikriis andmed põhiliste laboratoorsete uuringute tulemuste ja käimasoleva ravi kohta, paneb lõpliku diagnoosi ning näitab, millal ja millises seisundis patsient koju saadeti.
