Tervise infosüsteemi üks olulisi üksusi on elektrooniline haiguslugu. Peaaegu iga raviasutus seisab silmitsi selle dokumendiga, arstid, õed ja ekstra kasutavad seda oma tegevuses. Vastav alt GOST-ile viitab elektrooniline haiguslugu meditsiinilise dokumentatsiooni tüübile, millest sõltub ravi kvaliteet.
Miks vajame haiglates elektroonilist dokumentatsiooni
Tervishoiusektori infosüsteemide valdav osa on soov raamatupidamisfunktsioonide täielikuks automatiseerimiseks (teenuste ja tarbekaupade arvestus) ning kvaliteetse elektroonilise haigusloo loomine ja tervisekontrolli kvaliteedikontroll. patsientide eest hoolitsemine on tegelikult teisejärguline küsimus. Pole üllatav, et selline informatiseerimine raskendab meditsiinitöötajate tööd ja tekitab rakendamisel raskusi.
Elektroonilise haigusloo säilitamine nõuetekohase rakendamisega on paljulihtsam kui tavalised haiguslood paberil enamiku Venemaa arstide mõistmises. Sellel dokumentatsioonivormil on mitmeid eeliseid:
- jätab arstid ilma vajadusest teha rutiinset "paberitööd";
- vähendab meditsiiniliste vigade tõenäosust;
- aitab parandada ravikvaliteeti suure hulga eriteadmiste ja analüüside kaudu;
- tõstab patsientide usaldust raviasutuse vastu.
Arstil on alati võimalus välja printida uuringu, läbivaatuse tulemused, tutvuda teiste spetsialistide soovitustega, nende ravimite retseptidega. Samuti on patsiendil õigus saada enda kätte väljavõte ja igasugune vajalik teave. Selleks peab ta ühendust võtma raviasutuse registratuuriga. Lisaks on elektroonilisest haigusloost (GOST R 52636-2006) võimalik välja võtta raamatupidamiseks vajalik teave, samas on oluline, et aruandlusdokumentatsioonis ei oleks vastuolusid ja ebakõlasid. Näiteks kui teenus on tasutud ja seda mainitakse raamatupidamises, kuid patsiendi haigusloos pole selle kohta midagi märgitud.
Tervisealase teabe standardid Venemaal ja välismaal
Meie riigis arutatakse regulaarselt meditsiini informatiseerimise valdkonna probleeme. Elektrooniliste süsteemide kasutuselevõtu pooldajatena peavad paljud eksperdid rahvusvahelisi ja Euroopa standardeid eeskujulikuks. Elektroonilised haigusloo süsteemid põhinevad välisarstide kogemusel ja praktikal. Samas on raske nimetada riiki, kust üleminekuprobleemidpaberkandjal elektroonilisi dokumente võib lugeda täielikult lahendatuks.
Maailma erinevate riikide informatiseerimise ebatäiuslikkuse peamiseks põhjuseks on arengutasemel pidev alt üksteisega konkureerivate standardite ja infosüsteemide mitmekesisus, samuti oluliste ja väga paljulubavate Euroopa projektide ebaõnnestumised.. Seetõttu oleks vale liigitada Venemaad selles valdkonnas autsaideriks. Endiselt on stardipositsioonil arenenud riikide informatiseerimisasutused, sealhulgas USA: siin on vastavad meditsiiniliste dokumentide täitmise ja hoolduse automatiseerimise projektid ligikaudu samal tasemel meie kodumaiste omadega.
Selliste programmide rakendamine sõltub suuresti tervishoiusüsteemi riiklikest iseärasustest, mistõttu ei ole kaugeltki alati asjakohane ja kasulik lahendus teiste võimude kogemuste ülevõtmine.
Mis on "BARS"?
Elektroonilist haiguslugu iseseisv alt ei eksisteeri. Sellise dokumendi saate luua spetsiaalse infosüsteemi raames. Üks neist on BARS Group. See on universaalne tööriist meditsiiniasutuste töö automatiseerimiseks, olenemata profiilist ja erialast, filiaalide arvust, meditsiinikeskustest jne.
See teabetoode hõlmab funktsionaalsuse loomist, mis võimaldab automaatselt arvestada diagnostika- ja raviprotsessi kõigi etappide kohta alates arsti vastuvõtule registreerumisest kuni elektroonilise haigusloo väljastamiseni jalõpetades dokumendihalduse, finantsaruandlusega. BARS Grupi infosüsteemid on mõeldud ka üksikute projektide vormistamiseks, arvestades konkreetse asutuse vajadusi.
Selles süsteemis loodud patsiendi elektroonilise haigusloo tuumaks on lihtne arvutiprogramm, mis võimaldab tõhus alt ja tulemuslikult korraldada kliiniku tööd, automatiseerides kõiki teenusetsükleid ja äriprotsesse.
Meditsiiniinfosüsteemi BARS eeliste hulka kuuluvad:
- meditsiinipersonali tulemusliku töö garantii;
- külastajate lojaalsuse suurendamine;
- olemasolevate klientide teenindamine ja uute ligimeelitamise võimalus;
- ressursside kvaliteedijuhtimine ja kontroll patsiendivoo üle, et analüüsida konkurentsivõimet;
- oskus objektiivselt hinnata pakutavate teenuste kvaliteeti ja töötada selle parandamise nimel.
Süsteemil on lihtne ja lihtne liides, mis on väga mugav kasutajatele, kellel on vaid elementaarsed arvutioskused. Kasutajad saavad Interneti kaudu juurdepääsu elektroonilistele haiguslugudele mitte ainult haiglas, vaid ka kõikjal maailmas.
Süsteemil on tsentraliseeritud andmebaas, millel on kasutajatele turvaline kaugjuurdepääs. Arstide, õendustöötajate ja patsientide jaoks on veebibrauseri kaudu kliendirežiim, mis töötab igas töökeskkonnas (Microsoft Windows, Mac OS, Linux jne). Infosüsteem ise on üles ehitatud sellele, mida IT-spetsialistid nimetavad kolmetasandilise arhitektuuri põhiprintsiibiks. See sisaldab Oracle'i andmebaasiserverit ja veebiserverit ning veebibrauserit. See kompleks tagab salvestatud andmete suure usaldusväärsuse ja pakub suurepäraseid võimalusi teabe integreerimiseks.
Elektrooniliste tervisekaartide kasutajad
Rääkides elektroonilistest patsiendiandmetest, tuleks mõista tarkvara- ja riistvarameetodite ja -tööriistade komplekti, mis võimaldavad teil nende diagnoosimise ja ravi käigus täielikult vältida paberkandjate kasutamist. Veelgi enam, selle termini kasutamine ei eelda tegelikku loobumist paberdokumentatsioonist ja röntgenipiltidest, mida erinevate asjaolude tõttu kasutatakse pikka aega samaaegselt elektroonilise haiguslooga.
Infosüsteemide kasutamise tingimused ei ole vastuolus pabertöövooga, mistõttu ei ole nende paralleelseks eksisteerimiseks takistusi. Sellega seoses tekib küsimus, kas arendajad peaksid juhtima infosüsteemide juurutamise protsessi nii, et saavutataks täielik üleminek paberivabadele tehnoloogiatele. Lähiajal on plaanis lõpule viia projekti elluviimine, mis võimaldaks enamikul raviasutuse osakondadel lahendada palju probleeme. Elektrooniline haiguslugu on mõeldud mitmele erineva eesmärgiga kasutajarühmale.
Nii et näiteks asutuse haldamisel on elektroonilised haiguslood töövahendikskontroll raviprotsessi üle. Tänu teabebaasi kasutuselevõtule on peaarstil, osakonnajuhatajatel, meditsiinistatistika osakonna ja registri töötajatel igal ajal võimalus saada usaldusväärset üldistatud teavet.
Elektrooniline haiguslugu pakub tavalistele meditsiinitöötajatele pidevat juurdepääsu üksikasjalikule teabele patsientide, nende haigusloo ja varasemate pöördumiste kohta. Teadlaste jaoks on haiguslood korrapärase andmekogumise ja analüüsi objektid, mida kasutatakse arendus- ja uurimistöös. Elektrooniline haiguslugu mängib rolli ka asutuse planeerimis- ja majandusstruktuuride töötajatel. Meditsiinikaart aitab jälgida finantstehinguid meditsiinilise ja diagnostilise protsessi käigus.
Kõigil ül altoodud kasutajarühmadel on oma nägemus elektroonilise haigusloo rollist ja seetõttu on süsteemi juurutamise protsessil omad nõuded, mis sageli osutuvad vastuolulisteks. Selles mõttes on elektrooniliste haiguslugude juurutamise projektijuhtide ülesanne leida mõistlik kompromiss kasutajate vahel süsteemi arendamise ja kaasajastamise kõikides etappides.
Sisemine sisu
Milline dokument reguleerib elektroonilise haigusloo struktuuri? Vene Föderatsiooni standardimise eesmärgid ja põhimõtted on selgelt määratletud 27. detsembri 2002. aasta föderaalseadusega "Tehniliste eeskirjade kohta" ning Vene Föderatsiooni riiklike standardite praktilise kasutamise reeglid on GOST R 1.0-2004 "Standardeerimine". Vene Föderatsioonis. Põhisätted". Põhilineõigusakt, mis reguleerib seda tervishoiu informatiseerimise valdkonda, on Vene Föderatsiooni riiklik standard "GOST R 52636-2006 Elektrooniline haiguslugu".
Automatiseeritud haiguslugusid saab klassifitseerida nendes sisalduva teabe tüübi järgi. Kogu teave elektroonilises patsiendiregistris koosneb mitmest osast:
- formaalne osa, sh passiandmed, nosoloogiline vorm, manipulatsioonide üldkirjeldus, konsultantide, diagnostikute jms järeldused;
- osaliselt vormistatud teave (kaebuste ja sümptomite kirjeldus, patsiendi üldise seisundi hindamine raviasutusse sattumisel, laboratoorsete analüüside tulemused);
- teave, mida ei saa vormistada.
Viimase kategooria alla kuuluvad anamnees ise, raviarsti või teiste kõrgelt spetsialiseerunud spetsialistide kommentaarid diagnoosi kohta, patsiendi vaatluspäevikud ja muud osad, mis nõuavad üksikasjalikku, kuid mitte alati standarditele vastavat kirjeldust. Veelgi enam, mitmeks rühmaks jagunemise põhjuseks ei ole mitte niivõrd teabe hulk, kuna see tegur pole automatiseeritud protsesside jaoks põhimõttelise tähtsusega, vaid nende konsolideerimise võimalus. Elektrooniline haigusloo mall sisaldab järgmisi andmeid:
- vastuvõtmisteave (kuupäev ja kellaaeg, esialgne diagnoos, seisund saabumise ajal);
- osakondade koodid haiglaravi ajal (kui patsient kasutab tasulisi teenuseid);
- uuringul põhinev kliiniline diagnoos;
- tühjendamise kuupäev;
- statistiline teave;
- andmed külastuste ja pakutavate teenuste kohta;
- esma- ja järelkontrollide dokumentatsioon;
- diagnostika tulemused;
- ajutise puude lehtede vormid;
- kirurgiliste sekkumiste protokollid, anesteesiaravi;
- intensiivravi osakonnas viibimise kaart.
Millised on nõuded elektroonilisele haigusloole
Vastav alt standardile GOST 52636-2006 ei ole elektroonilise haigusloo kasutamine esmase meditsiinilise dokumendina keelatud. Selline meditsiinikaart sisaldab patsiendi regulaarsete vaatluste, väljakirjutatud dieetide, retseptilehtede, laboratoorsete analüüside ja tulemustega kirjeid, märkmeid manipulatsioonide, füsioteraapia, massaažiseansside, harjutusravi jne kohta. Ka väljakirjutamise aruanded koostatakse enamikus kaasaegsetes kliinikutes elektrooniliselt. Arstikaardi väljavõtte või tõendi saate palju kiiremini.
Elektroonilisel kujul haiguslugu läbib kohustusliku kodeerimise etapi – see on automaatne uuendustoiming arstiretseptide ja patsiendi diagnoosiga seotud teabesüsteemis. Lisaks täidetakse sarnases režiimis statistiline kupong automaatselt. Elektroonilise haigusloo ja sellega seotud programmide, täiendavate alamsüsteemide kasutamine aitab kaasa lõplikule üleminekule elektroonilisele dokumendihaldusele polikliinikus, statsionaarses või muudes raviasutuse osakondades.
Vastav alt GOST-ile,Elektrooniline haiguslugu peab vastama mitmetele nõuetele. Eriti oluline on:
- patsiendi tervisliku seisundi kirjelduse, varasemate uuringute või raviga seotud teabe kättesaadavus;
- süsteemi kasutamise tagamine patsientide ja raviasutuse meditsiinitöötajate poolt võrdsetel alustel;
- võimatus muuta juba tehtud kandeid, et kaitsta teavet võltsimise eest;
- kaugjuurdepääs;
- andmete vastuvõtmine raamatupidamisaruannete koostamiseks;
- teabe kättesaadavus, mida võib vaja minna eriuuringu jaoks.
Peamine probleem, mis piirab elektroonilise haigusloo pidamist, on selgelt välja töötatud mehhanismi puudumine juurdepääsu piiramiseks ja dokumentide tagasiulatuvate muutmiste keelamiseks, samuti üksikasjaliku teabe puudumine iga dokumendi kohta (kes selle koostas ja millal), nõrk kaitse lekete eest.
Elektroonilised patsiendikaardid polikliinikutes
Täna teame mitmeid elektrooniliste haiguslugude mudeleid ja mitmeid programme, mida kasutatakse meditsiiniasutustes, sealhulgas riiklikes haiglates. Polikliinik on peamine koht, kus patsiendikaarte genereeritakse. Mõnes asutuses kasutatakse elektroonilist dokumendihaldusmudelit, kasutades patsientide isiklikke elektroonilisi digitaalallkirju, mis on tavaliselt juhtmega ühendatud andmekandjale (USB-võti, sotsiaalkaart jne). See võib salvestada ka tervisekindlustusandmeid.
Elektroonilise allkirja teist eksemplari säilitatakse elektrooniliselt. Võtmed saadetakse asutuse krüpteeritud varahoidlasse. Kõigil spetsialistidel ja õendustöötajatel on käegakatsutaval andmekandjal oma isiklik võti, mis tagab neile juurdepääsu elektroonilisele arhiivikapile. Iga kanne andmebaasi salvestatakse ja kõigi juurdepääsuepisoodide kirje genereeritakse automaatselt. Pärast iga patsiendi visiiti luuakse uus XML-fail, mis allkirjastatakse arsti võtmega ja krüpteeritakse patsiendi digiallkirjaga. Need toimingud kinnitavad spetsialisti ja patsiendi identiteeti, lõpus näidatakse salvestamise kuupäev.
Kaugjuurdepääsu saamiseks või elektroonilise haigusloo varukoopia loomiseks peate sünkroonima meditsiiniasutuse andmebaasi föderaalserveriga, mis pakub kaitset ka tagasiulatuv alt teabe võltsimise ja võltsimise eest. Samal ajal on föderaalserveris endas kirjeid võimatu lugeda, kuna selleks on vaja arstide ja patsientide isiklikke võtmeid.
Kui patsient soovib minna mõnda teise raviasutusse või vajab haiglaravi, peab ta võtma oma võtme ja andma selle selle haigla personali ajutisele hoiule. See võimaldab kaugjuurdepääsu põhikaardile ja uutele kirjetele. Selleks peate esm alt küsima teavet kohalikust serverist. Kui see pole saadaval, saadetakse päring föderaalandmebaasidele. Kui patsiendil ei ole haiglaravi ajal kehtivat võtit, genereeritakse talle ajutine võti, mida kasutatakse haigusloo pidamiseks. Samal ajal iga päevandmed sünkroonitakse föderaalse teabebaasiga.
Teabelekke oht
Igas elektroonilise haigusloo näites sisaldub aruannete teave mitte ainult haigusloos endas, vaid ka raviasutuse eraldi andmebaasis. Osa patsiendi visiidi ja vastuvõttude andmetest edastatakse automaatselt depersonaliseeritud teabena, mille abil saab hõlpsasti määrata hõivatud ja vabade voodikohtade arvu ning arvutada haigestumuse juhtude protsenti. Paigaldatud päästikud tagavad diagnoosiväljade automaatse täitmise ja väljavõtte väljastamise.
Teades ainult elektroonilise haigusloo üldsätteid, on lihtne järeldada, kui mugav on seda kasutada. Raviarst ja iga kitsa profiiliga spetsialist, kelle poole patsient oma haigusega pöördub, saavad juurdepääsu kogu haigusloole, mitte selle üksikutele fragmentidele, väljavõtetele. Patsiendil on igal ajal õigus nõuda selle või teise teabe esitamist paberkandjal. Pealegi on süsteemi turvalisus tagatud ka siis, kui programmis tekib mingisugune rike: sel juhul luuakse materjalist automaatselt varukoopiad. Samuti pakub see kaitset dokumentide ebaseadusliku muutmise ja teabelekke eest.
Samas on puudusi elektroonilises haigusloos. Rostekhregulirovanie ordenis 27. detsembril 2006 N 407-st., Ed. dateeritud 06.01.2009), millega kiideti heaks GOST R 52636-2006, ei ole võimalike arvude arvul selget piirangut.uurimine enne kohtuotsust. Tänapäeval saab tavatingimustel teha mitmeid uuringuid elektroonilise haigusloo alusel ja kui enne kohtuotsust võimaldatakse juurdepääs kõigile, kes seda soovivad, suureneb konfidentsiaalse teabe lekkimise oht.
Elektrooniliste haiguslugude peamised eelised
Uuringu- ja analüüsitulemuste, muu meditsiinilise teabe sisestamine toimub vahetult erinevate erialade arstide (terapeudid, kirurgid, kõrva-nina-kurguarstid, silmaarstid, kardioloogid, pulmonoloogid, nakkushaiguste spetsialistid jne) poolt.. Elektrooniliste tervisekaardi moodulitega on kaasas täidetud andmesisestusvormid. Need on välja töötatud arstide osalusel, kasutades süsteeme, mida on aastate jooksul silutud ning mida kasutatakse avaliku ja kaubandusliku sektori meditsiiniasutustes.
Teabesüsteem eeldab teksti kiiremaks sisestamiseks mõeldud tööriistade kasutamist. Sisestusväljadele määratakse kontekstuaalsed kataloogid, mis annavad välja kõige levinumad fraasid ja terminoloogia. Tänu teatmeteoste hierarhilisele ülesehitusele on võimalik konstrueerida pikki fraase. Elektroonilise haigusloo standardmooduli installimine võimaldab kaasata korraga palju katalooge, mis on ise lisamiseks saadaval, ja praegune otsingurežiim võimaldab teil kataloogist kiiresti leida vajalikud terminid. Nii saab arst näiteks tänu farmaatsia teatmeteostele välja kirjutada ravimi valmis malli järgi, näidates ära ainult üksikisiku.parameetrid (annus, ravi kestus jne).
Üldistest sätetest lähtuv alt on elektrooniline haiguslugu mugav süstematiseeritud tööriist, mis võimaldab igal kasutajal kiiresti patsiendi kohta teavet sisestada. Infosüsteem tagab elektroonilise digiallkirja vormingus juurdepääsuõiguste ja võtmete olemasolul tervisekaardile juurdepääsu maksimaalse turvalisuse. Kõige populaarsem MIS "BARS Group" võimaldab teil vaadata patsiendikaarte ja kiiresti leida vajalikud andmed mis tahes mahus. Makroasendusfunktsiooni kasutamisel on võimalik kopeerida teavet haigusloo varasematest kirjetest ja hõlbustada sama tüüpi formaalse teabe (operatsiooniprotokollid, vaatluspäevikud, ennetavad terviseuuringud jne) sisestamist.
Elektroonilise haigusloo alusel saab kasutaja koostada väljavõtteid, tõendeid, printida neid või säilitada nendest dokumentidest koopiaid, samuti visuaalselt vaadata teavet patsiendi, tema varasemate haigusjuhtude kohta, tutvuda ekspertide arvamused diagnoosi kohta, retseptide loetelud.
Ajaloo elektroonilisel kujul on mugav koostada protokolle mis tahes profiiliga spetsialistidele. Arstidel on võimalus kaardile lisada dokumente ja isegi häälteateid. Elektroonilise haigusloo vorming võimaldab seda üle kanda mis tahes andmekandjale, mida saab vaatamiseks või muudatuste tegemiseks ühendada arvuti või muude seadmetega. Meditsiiniinfosüsteemis BARS on patsiendi elektrooniline haigusloo moodul tihed alt integreeritud selliste süsteemimoodulitega nagu finantsraamatupidamisasutus, voodikassa, apteek jne
Lõpetamine
Elektroonilist haiguslugu ei peeta enam ammu millekski kummaliseks ja kummaliseks. Tänapäeval kasutab seda teabevahendit enamik meditsiiniasutusi, paljud meditsiiniasutused näitavad selle vastu huvi ja valmistuvad juba selle süsteemi juurutamiseks. Selleks, et elektrooniline haiguslugu saaks haigla dokumendivoo asendamatuks elemendiks, peab asutuse administratsioon seadma samm-sammult eesmärgid ja järjekindl alt lahendama automaatse infoploki kasutamisega seotud probleeme.
Regulatiivne õigusakt, mis kehtestab elektroonilise haigusloo pidamise reeglid, on Rostekhregulirovanie korraldus. Selle avaldamine võimaldas oluliselt hõlbustada töötajate tööd ja automatiseerida protsessi, kaotades osaliselt vajaduse lõputu paberimajanduse järele. Programm aitab arstidel luua kirjeid, analüüsida haiguslugu, ravitingimusi ja võtta arvesse muud varasemates dokumentides sisalduvat teavet diagnooside, määratud ravi, kaebuste, protseduuride kohta.
