Tsentraalse veeni kateetrit (CVC) ei ole vaja stabiilse vereringega ärkvel patsientidel ja patsientidel, kes ei saa kõrge osmolaarsusega lahuseid. Enne sellise kateetri paigaldamist on vaja kaaluda kõiki võimalikke tüsistusi ja riske. Selles artiklis vaatleme, kuidas tsentraalveenide kateteriseerimine toimub.
Valige paigalduskoht
Kateetri asukoha valikul (punktsioon) lähtutakse eelkõige tervishoiutöötaja kogemusest. Mõnikord võetakse arvesse kirurgilise sekkumise tüüpi, kahjustuse olemust ja anatoomilisi tunnuseid. Eelkõige meespatsientidele asetatakse kateeter subklaviaveeni (kuna neil on habe). Kui patsiendil on kõrge intrakraniaalne rõhk, ärge asetage kateetrit kägiveeni, kuna see võib takistada vere väljavoolu.
Alternatiivsed punktsioonikohad on käte kaenlaalused, mediaalsed ja lateraalsed saphenoosveenid, mis samutitsentraalse kateetri paigaldamine on võimalik. PICC kateetrid kuuluvad erikategooriasse. Need paigaldatakse õla veeni ultraheli kontrolli all ja ei pruugi mitu kuud muutuda, esindades tegelikult pordi alternatiivset versiooni. Teatud tüüpi tüsistused on tromboos ja tromboflebiit.
Näidud
Keskveeni kateteriseerimine toimub vastav alt järgmistele näidustustele:
- Patsiendile on vaja manustada hüperosmolaarseid lahuseid (üle 600 mosm/l).
- Hemodünaamiline monitooring – tsentraalse venoosse rõhu (CVP) mõõtmine, PICCO hemodünaamiline monitooring. Ainuüksi CVP mõõtmine ei ole kateetri paigaldamise näidustus, kuna mõõtmised ei anna täpset tulemust.
- Vere süsinikdioksiidi küllastumise taseme mõõtmine (üksikjuhtudel).
- Katehhoolamiinide ja muude veeniärritajate kasutamine.
- Pikk, üle 10 päeva, infusioonravi.
- Veenidialüüs või venoosne hemofiltratsioon.
- Vedelikravi määramine halva perifeersete veenide seisundi korral.
Vastunäidustused
Kateetri sisestamise vastunäidustused on:
- Nakkuslik kahjustus punktsioonipiirkonnas.
- Veeni tromboos, millesse kateeter plaanitakse sisestada.
- Hüübimishäired (seisund pärast süsteemset ebaõnnestumist, antikoagulatsiooni). Sel juhul on võimalik paigaldada kateeter käte või reie perifeersetesse veenidesse.
Saidi valik ja ettevaatusabinõud
Enne tsentraalse veeni kateteriseerimist on vaja jälgida mõndareeglid:
- Ettevaatusabinõud: kasutage steriilseid kindaid, maski, mütsi, steriilset hommikumantlit ja salvrätikuid, erilist tähelepanu tuleb pöörata naha desinfitseerimisele.
- Patsiendi kehahoiak: pea on parim valik, kuna see hõlbustab kateetri sisestamist kägi- ja subklaviaveeni. Samuti vähendab see kopsuemboolia tekke riski. Siiski tuleb meeles pidada, et selline kehaasend võib esile kutsuda intrakraniaalse rõhu tõusu. Seldingeri keskveeni kateetri komplekti leiate altpoolt.
Piirangud
Punkakoha valimine on protseduuri oluline etapp ja sellele kehtivad järgmised piirangud:
- Anatoomiliste tunnuste järgi orienteerumismeetodi alternatiiviks on kaela- ja subklaviaveenide punktsioon 1/3 kontrolli all. See meetod visualiseerib anatoomilisi tunnuseid ja vähendab selliste komplikatsioonide riski nagu kateetri ebakorrektne asend või vale punktsioon (koos hematoomiga).
- Kohalik tuimestus. Kui patsient on teadvusel, tehakse talle enne protseduuri kerge anesteesia, mõnel juhul kerge rahusti midasolaami süstiga.
- Venoosne punktsioon. Kui me räägime välisest, eesmisest või sisemisest kägiveenist, siis tehakse punktsioon pooleldi soolalahusega täidetud süstlaga. CVC määratakse sel juhul Seldingeri meetodil. Kui tuleb paigaldada subklaviaveen, juhitakse j-traat allapoole. Kateeter on 3-4sentimeetrit rangluu all parasternaaljoonest paremal. Elektrokardiogrammi parameetrite pidev jälgimine on vajalik, kuna kateetri liiga sügav sisestamine võib südame rütmi häirida. Sellele aitab kaasa laste keskveenide kateteriseerimise komplekt.
- Aspiratsiooni test. Pärast kateetri paigaldamist tõmmatakse süstal välja, et mõista, kas punktsioonikohast tuleb arteriaalset või venoosset verd. Kahtluse korral võetakse veri analüüsiks. Kui aspiratsioon toimub vab alt, saab paigaldatud kateetrit kasutada infusioonraviks. Paigaldatud kateetri õigsust on vaja kontrollida röntgeni abil ja alles seejärel parandada.
- Patsiendi seisundi jälgimine. Kohe pärast kateetri paigaldamist vajab patsient intensiivset jälgimist, et õigeaegselt tuvastada tekkinud tüsistused, milleks võib olla pneumotooraks.
- TsVK. Iga paigaldatud kateeter tuleb märkida spetsiaalsesse ajakavasse, kus on märgitud kateetri kuupäev, asukoht ja tüüp. Kateetri erakorralise sisestamise korral ilma aseptiliste tingimusteta tuleb see võimalikult kiiresti eemaldada ja analüüsiks saata. Seldingeri keskveeni kateetri komplekt on kõige populaarsem.
Kateetri hooldus
Süsteemi lahtiühendamist ja sellega manipuleerimist tuleb vältida. Kateetri murdumised ja ebasanitaarne seisund on vastuvõetamatud. Süsteem on fikseeritud nii, et torkepiirkonnas ei toimuks nihkeid. Tüsistuste tekkimine ja nende esinemise oht peaksidkontrollitakse iga päev. Parim variant on kanda kateetri sisestamiskohale läbipaistev side. Kateeter tuleb kiiresti eemaldada süsteemse või lokaalse infektsiooni korral tsentraalse veeni kateteriseerimise ajal.
Hügieenistandardid
Kateetri kiire eemaldamise vältimiseks on vajalik selle paigaldamise ajal rangelt järgida hügieenistandardeid ja asepsist. Kui CVC paigaldati õnnetuskohale, eemaldatakse see pärast patsiendi haiglasse viimist. Vere võtmisel ja süstimisel tuleb välistada kõik tarbetud manipulatsioonid kateetriga ja järgida aseptika reegleid. Kateetri lahtiühendamine infusioonikomplektist nõuab CVC-käsiinstrumendi desinfitseerimist spetsiaalse lahusega. Nakkuse vältimiseks on oluline kasutada steriilseid ühekordselt kasutatavaid sidemeid ja korke, minimeerida triipide ja ühenduste arvu ning kontrollida rangelt verevalgu, leukotsüütide ja fibrinogeeni taset.
Kõigi neid reegleid järgides ei saa te kateetrit sageli vahetada. Pärast CVC eemaldamist saadetakse süstal spetsiaalsele läbivaatusele, isegi kui nakkussümptomeid pole.
Asendamine
Tsentraalse veeni kateteriseerimise nõela viibimise kestus ei ole reguleeritud, see sõltub patsiendi vastuvõtlikkusest infektsioonidele ja organismi reaktsioonist CVC kasutuselevõtule. Kui kateeter on paigaldatud perifeersesse veeni, on vajalik asendamine iga 2-3 päeva järel. Tsentraalsesse veeni asetamisel eemaldatakse kateeter esimeste sepsise või palaviku sümptomite ilmnemisel. Steriilsetes tingimustes eemaldatud süstal saadetakse aadressilemikrobioloogilised uuringud. Kui vajadus CVC väljavahetamiseks ilmneb esimese 48 tunni jooksul ning punktsioonikohas ei esine ärritust ega infektsiooninähte, paigaldatakse Seldingeri meetodil uus kateeter. Järgides kõiki aseptikanõudeid, tõmmatakse kateeter paar sentimeetrit tagasi, nii et see koos süstlaga jääks endiselt anumasse ja alles pärast seda eemaldatakse süstal. Pärast kinnaste vahetamist sisestatakse luumenisse juhttraat ja kateeter eemaldatakse. Järgmisena sisestatakse ja fikseeritakse uus kateeter.
Võimalikud tüsistused
Pärast protseduuri on võimalikud järgmised tüsistused:
- Pneumotoraks.
- Hematoom, hemomediastiinum, hemotooraks.
- Arteriaalne punktsioon, mis võib kahjustada veresoonte terviklikkust. Hematoomid ja verejooksud, valeaneurüsmid, insuldid, arteriovenoossed fistulid ja Horneri sündroom.
- Kopsuemboolia.
- Lümfisoonte punktsioon külomediastiinumi ja külotoraksiga.
- Kateetri vale asend veenis. Infusotooraks, kateeter pleuraõõnes või liiga sügaval vatsakeses või aatriumis paremal küljel või CCV vale suund.
- Brahhia- või kaelapõimiku vigastus, renaalne või vagusnärv, stellate ganglion.
- Sepsis ja kateetriinfektsioon.
- Veeni tromboos.
- Ebaregulaarne südamerütm Seldingeri keskveeni kateetri edasiviimisel.
Keskmessikeskuse paigaldamine
Tsentraalse venoosse kateetri sisestamiseks on kolm peamist viisipiirkond:
- Subklavia veen.
- Jugulaarne siseveen.
- Reieluu veen.
Kvalifitseeritud tehnik peaks suutma asetada kateetri vähem alt kahte loetletud veeni. Tsentraalsete veenide kateteriseerimisel on ultraheli juhtimine eriti oluline. See aitab lokaliseerida veeni ja tuvastada sellega seotud struktuurid. Seetõttu on oluline võimalusel ultraheliaparaati kasutada.
Keskveenide kateteriseerimise komplekti steriilsus on nakkusohu minimeerimiseks ülim alt tähtis. Nahka tuleb töödelda spetsiaalsete antiseptikumidega, süstekoht tuleb katta steriilsete salvrätikutega. Steriilsed hommikumantlid ja kindad on rangelt nõutavad.
Patsiendi pea langeb alla, mis võimaldab teil täita keskveenid, suurendades nende mahtu. See asend hõlbustab kateteriseerimise protsessi, minimeerides kopsuemboolia riski protseduuri ajal.
Sisemist kägiveeni kasutatakse kõige sagedamini tsentraalse veeni kateetri paigaldamiseks. Seda tüüpi juurdepääsu korral väheneb pneumotooraksi risk (võrreldes subklavia kateteriseerimisega). Lisaks peatatakse see verejooksu korral veeni surumisega kompressioonhemostaasiga. Seda tüüpi kateeter on aga patsiendile ebamugav ja võib ajutise südamestimulaatori juhtmeid paigast nihutada.
Protokollitoimingud
Tsentraalse veeni kateteriseerimise protokoll hõlmab järgmisi samme:
- Kõige optimaalsem on Seldingeri nõela kasutamine kateteriseerimiseks (sissejuhatus piki juhti). Perifeerseid kateetreid on keerulisem paigutada.
- Enne süstimist on vaja nahka ja kiudaineid anesteseerida lidokaiiniga (1-2% lahus).
- Nõel asetatakse naatriumkloriidi lahusega süstlale.
- Dirigent asub vaba juurdepääsu saamiseks steriilses kohas.
- Nahasse tehakse sisselõige väikese skalpelliga. Seda tehakse kanüüli sisestamise hõlbustamiseks.
- Järgmisena peate alarõhu säilitamiseks liigutama nõela ettepoole, tõmmates kolbi.
- Kui veeni sattumine ei olnud võimalik, peate nõela aeglaselt üles tõmbama, jätkates süstlas negatiivse rõhu säilitamist. On juhtumeid, kus veeni torgatakse läbi. Sel juhul aitab nõela üles tõmbamine.
- Kui kateetri sisestamise katse ebaõnnestub, loputatakse nõela valendikku blokeerivate osakeste eemaldamiseks. Järgmiseks hinnatakse ümber veenide asukoht ja määratakse uus taktika kateetri sisseviimiseks.
- Niipea, kui nõel siseneb veeni ja veri siseneb süstlasse, peate nõela pisut tagasi või ettepoole liigutama, et veri saaks sujuv alt voolata.
- Toestades nõela ühe käega, eemaldage süstal.
- Seejärel sisestatakse painduv traatjuhik. See läheb nõela paviljoni väikseima võimaliku takistusega. Saate seda protseduuri pisut lihtsamaks muuta, muutes kaldenurka.
- Kui takistus juhtme liigutamisel on piisav alt tugev,nõela asendit tuleb kontrollida verd aspireerides.
- Niipea, kui suurem pool juhttraadist on veeni sisestatud, tuleb nõel eemaldada ja kateeter koos laiendajaga asetada juhttraadi kohale.
- Ümbrist ei tohi edasi lükata enne, kui väike juhttraadi pikkus ulatub välja laiendaja distaalsest otsast ja on kindl alt kinnitatud.
- Kui on vastupanu CVC sisestamisele, saab sisselõiget suurendada. Kui sügavates kihtides on vastupanu, võite esm alt sisestada väikese läbimõõduga laiendaja, et avada läbipääs.
- Pärast kateetri täielikku sisestamist eemaldatakse laiendaja ja CVC kinnitatakse läbipaistva sideme ja ligatuuriga.
- Lõpus tehakse kateetri asendi kontrollimiseks röntgenuuring. Tüsistusteta paigutamise korral saab kateetrit kasutada kohe ilma täiendava järelevalveta.
Juurdepääs subklaviaveenile
Kateetri paigaldamist subklaviaveeni kasutatakse siis, kui puudub juurdepääs patsiendi kaelale. See on võimalik südameseiskuse korral. Sellesse kohta paigaldatud kateeter asub rindkere esiküljel, sellega on mugav töötada, see ei tekita patsiendile ebamugavusi. Seda tüüpi juurdepääsu puudused on kõrge pneumotooraksi tekke oht ja suutmatus kinnitada anumat, kui see on kahjustatud. Kui kateetrit ei olnud võimalik sisestada ühelt poolt, ärge proovige seda kohe teisele küljele sisestada, kuna see suurendab järsult pneumotooraksi tekke riski.
Kateetri paigaldamine hõlmab järgmisttoimingud:
- Rangluu ümara serva ülaosas on punkt ühe kolmandiku mediaalse ja kahe kolmandiku külgmise vahel.
- Süstekoht asub sellest punktist 2 sentimeetrit allpool.
- Järgmiseks manustatakse anesteesia ning nii punktsioonikoht kui ka rangluu piirkond algpunkti ümber tuimastatakse.
- Kateteriseerimisnõel sisestatakse samamoodi nagu anesteesia puhul.
- Niipea, kui nõela ots on rangluu all, peate selle keerama rinnaku kägisälgu alumise punkti poole.
Juurdepääsu reiearteri kaudu kasutatakse eriti sageli erakorralistel juhtudel, kuna see aitab siseneda suurde veeni edasisteks manipulatsioonideks. Lisaks on seda tüüpi juurdepääsuga lihtne verejooksu peatada veeni klambriga. See juurdepääs võimaldab teil paigaldada ajutise südamestimulaatori. Seda tüüpi kateteriseerimise peamine tüsistus on suur nakkusoht ja patsiendi vajalik liikumatus.
Kuidas kateeter sisestatakse?
Kateeter sisestatakse järgmiselt:
- Patsient on horisontaalasendis. Jalg pöördub ja liigub küljele.
- Kubemepiirkond raseeritakse, nahka töödeldakse antiseptikumiga ja kaetakse steriilsete salvrätikutega.
- Reiearter on jalalaba kortsu juures palpeeritav.
- Anesteseerige piirkond, kuhu kateeter sisestatakse.
- Nõel sisestatakse 30-45 kraadise nurga all.
- Veen asub tavaliselt umbes 4 cm sügavusel.
Keskveeni kateteriseerimine on keeruline ja ohtlik meditsiiniline protseduur.manipuleerimine. Seda peaks tegema ainult kogenud ja kvalifitseeritud spetsialist, kuna antud juhul võib viga maksta patsiendi elu ja tervise.
Mis on kahe kanaliga keskveenide kateteriseerimise komplektis?
Kaasas steriilsed (ühekordsed) sisestuskomplektid – pordikamber, pordikateeter, õhukese seinaga nõel, 10 cm süstal3, kaks lukustuslukku, pehme J-otsaga juhttraat lahtikerimine, kaks Huberi nõela ilma kateetrita, veenitõstja, üks Huberi nõel fikseerivate tiibade ja kinnitatud kateetriga, bougie dilataator, tunneler, poolitatud ümbris.
Keskveenide komplekt
Komplekt on mõeldud ülemise õõnesveeni kateteriseerimiseks Seldingeri meetodil. Võib nõuda pikaajalist ravimite manustamist, parenteraalset toitmist, invasiivset vererõhu jälgimist.
Tuntud komplekt tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks "Certofix".
Komplekti osana näete:
- Polüuretaanist radioaktiivne kateeter pikenduste ja klambriga.
- Seldingeri nõel (sissejuhataja).
- Sirge nailonjuhe.
- Laiendaja (laiendaja).
- Lisakinnitus patsiendi nahale kinnitamiseks.
- Sissepritsemembraaniga pistik.
- Mobiiliklamber.
Certofix komplekt tsentraalse veeni kateteriseerimiseks on kõige sagedamini kasutatav.
