Hüpotüreoidism on ohtlik haigus. Üks selle sagedasi tüsistusi on hüpotüreoidkooma. Kõige sagedamini esineb see vanematel patsientidel, eriti naistel. Kooma tekib patsientidel, kes põdevad kilpnäärme alatalitlust, ei saanud vajalikku ravi või viidi see läbi hilinemisega.
Hüpotüreoidismi põhjused
Valdav enamus patsientidest (kuni 95%) on hüpotüreoidismi põhjuseks kilpnäärmes esinevad patoloogilised protsessid. Hormoonide tootmise tase langeb, tekib primaarne hüpotüreoidism.
Hüpofüüsi türeotropiini, aga ka türeoliberiini (või hüpotalamuse vabastava faktori) stimuleerivat ja reguleerivat toimet rikkudes tekib sekundaarne hüpotüreoidism. Selle esinemissagedus on suuresti madalam kui esmane. Mõlemal juhul võib ebapiisava ravi korral tekkida hüpotüreoidne kooma.
Perifeerse hüpotüreoidismi kohta ei ole see probleem paljudes aspektides veel lahendatud. Kas see tekib ainevahetushäirete tõttukilpnäärmehormoonide perifeeria või tuumaretseptorite organite ja kudede tundlikkuse vähenemise tõttu kilpnäärmehormoonide suhtes?
Jääb vaieldavaks küsimus, kas kilpnäärmehormoonide taseme langus esineb vanusega seoses perifeerse ainevahetuse häiretega. Ja kas kilpnäärmes on vananemise ajal täheldatud pöördumatuid nähtusi?
Hüpotüreoidkooma. Põhjused
Hpottüreoidse kooma patogenees viitab enamikul juhtudel sellele, et hüpotüreoidismi ravi ei olnud piisav või õigeaegne. Sageli võib selgituseks olla hilinenud diagnoos. Kilpnäärmehormooni puudulikkust võib süvendada levotüroksiini ärajätmine või organismi vajadus asendushormoonide annuse suurendamise järele. Kilpnäärme alatalitluse kooma teket võivad soodustada mitmed tegurid:
- Hüperjahutus.
- Kaasuvad haigused (südameatakk, kopsupõletik, insult, viirus-, urogenitaalinfektsioonid).
- Suur verekaotus, trauma, kiiritusravi, kirurgia.
- Röntgenuuringud.
- Kesknärvisüsteemi pärssivate ravimite võtmine.
- Suured alkoholiannused.
- Hüpoglükeemia.
- Hüpoksia.
Kui kilpnäärme hormoonide tase langeb järsult, väheneb aju ainevahetusprotsesside aktiivsus. Selle tulemusena suureneb hüpoksia, igat tüüpi ainevahetus ja paljud funktsioonid on oluliselt häiritud.enamik elundeid.
Kilpnäärme alatalitluse kooma sümptomid
Kooma nähtus tekib aeglaselt, süveneb, progresseerub järk-järgult. Esialgu ilmnevad väsimus, apaatia, letargia, mille järel on jäsemete külmetus, kuivus, jalgade turse, naha kahvatus - neid märke iseloomustab hüpotüreoidne kooma. Lokaalne seisund viitab aeglasele hingamisele, urineerimisprobleemidele, südamepuudulikkuse ilmingutele. Arteriaalne rõhk langeb, on märgitud kõõluste reflekside puudumine. Patsiendi uurimisel täheldab arst järgmisi hüpotüreoidse kooma sümptomeid:
- Ainevahetus halveneb, kehakaal suureneb, vereringe aeglustub, temperatuurinäitajad langevad 35 kraadini.
- Südame-veresoonkonna süsteemis on häireid. Südame löögisagedus aeglustub, pulss on katkendlik, vererõhu langus, südamepuudulikkus.
- Hingamisteede düsfunktsioon. Hingamiste arv väheneb, hapniku tase veres langeb, une ajal on võimalik hingamisseiskus.
-
Närvisüsteemi funktsioonide häired. Kõõluste reflekside pärssimine, progresseeruv stuupor.
- Nahasümptomid. Kahvatus, kuivus, vahajas nahatoon, liigeste hüperkeratoos. Haprad küüned. Juuste väljalangemine.
- Naatriumi tase veres langeb. Näo ja jäsemete tugev turse.
- Aneemia ja kõik selle sümptomid.
- Hüpoglükeemia.
- Häiredseedimist. Soolesulgus. Maksa suurenemine.
Kliinik
Kilpnäärme alatalitluse kooma kliinik on järgmine: ilmneb nõrkus, unisus, temperatuur langeb 35 kraadini. Kõne aeglustub, sõnad on segased, nägemine ja kuulmine vähenevad. Arteriaalne rõhk langeb, pulss - kuni 30 lööki minutis. Hingamine on pinnapealne ja haruldane. Seedetraktist - kõhupuhitus, kõhukinnisus, valu, oksendamine. Täheldatakse oliguuria arengut. Nahk on kahvatukollane, kuiv. Näo, jäsemete turse. Teadvuse segadus, letargia. Kõõluste refleksid puuduvad. Tekib hüpotüreoidne kooma.
Veri. Hüpoksia, hüperkapnia, hüponatreemia, hüpoglükeemia, atsidoos, hematokrit, TSH, T3 ja T4 on langenud, kolesterool on suurenenud.
Tüsistused: kopsupõletik, äge vasaku vatsakese puudulikkus, entsefalopaatia, äge neerupuudulikkus, südame rütmihäired, insult, dementsus, soolesulgus.
Hädaabialgoritm
Kui inimesel on hüpotüreoidkooma, on kiirabi algoritm järgmine:
1. Eelhaigla:
- Kutsuge arst. Esmaabi osutamine.
- Mähkige keha tekkidesse, et vähendada soojusülekannet.
- Hüpoksia kõrvaldamiseks andke ninakateetrite kaudu niisutatud hapnikku.
- Hankige juurdepääs veenidele, asetage veeni kateeter.
Kilpnäärme alatalitluse kooma tuvastamisel peaks õe taktika olema selge, ühine töö arstiga kiire,hästi koordineeritud:
- Tüsistuste diagnoosimiseks võtke veri türoksiini, türeotropiini, trijodotüroniini, glükoosi, kortisooli, kloriidide, naatriumi, KShchR, gaasi koostise sisalduse kohta.
- Diureesi kontrollimiseks tehakse põie kateteriseerimine.
- Okseaspiratsiooni vältimiseks sisestatakse makku sond.
- Tüsistuste diagnoosimiseks – EKG, hingamissageduse, temperatuuri, hemodünaamika kontroll. "Reopoliglükiin" intravenoosne tilguti 500 ml.
- Võõrutus - glükoos 40% IV boolus - 20-30 ml; seejärel süstitakse intravenoosselt 5% glükoosi (500 ml).
2. Statsionaarne:
- Hormoonide puudujääkide asendamiseks manustatakse iga 6 tunni järel intravenoosselt 250-500 mikrogrammi "Thyroxin" (või 100 mikrogrammi "trijodotüroniini" maosondiga), seejärel vähendatakse 12 tunni pärast annust 25-ni. -100 mcg.
- Neerupealiste puudulikkuse leevendamiseks süstitakse veeni hüdrokortisoonhemisuktsinaati (50–100 mg).
- Entsefalopaatia ennetamiseks 1 ml B1-vitamiini.
- Bradükardia leevendamiseks süstitakse subkutaanselt "Atropine" 0,1% (0,5-1 ml).
- Hingamiskeskuse stimuleerimine - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Aju hüpoksia leevendamiseks – "Mildronaat" (250 mg).
- Infektsioonide ennetamiseks – antibiootikumid.
- Hüpoksia kõrvaldamiseks – kopsude kunstlik ventilatsioon.
Hüpotüreoidkooma: kiirabi
Vältimatu abi osutamisel ärge mingil juhul kasutage patsiendi soojendamiseks soojenduspatju - see on tingitud hemodünaamika halvenemisest. Kardiovaskulaarsete tüsistuste ohu vältimiseks ei manustata "trijodotüroniini" kohe intravenoosselt. Levotüroksiini suur annus võib esile kutsuda ägeda neerupealiste puudulikkuse.
Hospitaliseerimine toimub lamavas asendis intensiivravi osakonnas või endokrinoloogiaosakonnas.
Hüpotüreoidse kooma tuvastamisel osutatakse esimesel tunnil vältimatut abi "trijodotüroniini" kasutuselevõtuga. Hapnikravi on ette nähtud. Prednisolooni, hüdrokortisooni preparaate manustatakse intravenoosselt. Vajalik on ka kardiovaskulaarsete ravimite kasutuselevõtt.
Poole tunni või tunni pärast on vaja sisse viia ATP, vitamiinid C, B. Kui rõhk on üle 90 mm Hg. Art., "Lasixi" tutvustus. Kui vererõhk on sellest indikaatorist madalam, kasutatakse Corazoli, Mezatoni, Cordiamiini.
Edaspidi manustatakse iga 4 tunni järel, olenev alt südame seisundist, "Trijodotüroniini" koguses 25 mcg. Niipea, kui südame kokkutõmbed ja temperatuur stabiliseeruvad, vähendatakse annust. On vaja jätkata patsiendi passiivset soojendamist, hapnikravi, kasutada naatriumoksübutüraadi.
Krampide sündroomi ilmnemisel manustatakse Seduxeni intravenoosselt.
Ravi: 1. etapp
Ravihüpotüreoidne kooma hõlmab reeglina mitut etappi, ei alga kohe hormoonasendusraviga. Patsientide ravi toimub intensiivravi osakonnas rangelt elustamisarsti järelevalve all.
Esimesel etapil võetakse üldmeetmed oluliste elutähtsate funktsioonide stabiliseerimiseks esimesel või kahel päeval, ilma nendeta ei anna hormoonasendusravi edasine kasutamine soovitud efekti ja võib isegi ohustada patsiendi elu
Hingamisfunktsioonide säilitamine. Kui patsient suudab iseseisv alt hingata ja CSF näitajad on kompenseeritud, siis O2 (hapnikuravi) manustamine toimub ninakanüülide või näomaski kaudu. Reeglina on patsientidel spontaanse hingamise häired, süsihappegaas koguneb verre. Vajalik on ventilaatori kasutamine. See stabiliseerib hapniku ja süsinikdioksiidi taset veres, hoiab ära hüpoksia tekke ja kõrvaldab selle negatiivse mõju kõikidele kudedele ja organitele.
Voleemilise kadu korrigeerimine. Hüpotüreoidset (müksedematoosset) koomat iseloomustab vedelikupeetus. Kuid tõsiasi on see, et see koguneb interstitsiaalsetesse ruumidesse, sel ajal kannatab veresoonte voodi ja vedelikupuudus, seetõttu võib vererõhk langeda. Korrektsioon viiakse läbi NaCl hüpertoonilise lahuse, kolloid- ja soolalahuste abil. Protseduuri läbiviimisel on oluline arvestada tsentraalse venoosse rõhu tasemega. Normaalses vahemikus või ülehinnatud indikaator võimaldab sisestada mitte rohkem kui ühe liitri lahust päevas. ATvastasel juhul on võimalik esile kutsuda suurenenud südamekoormus, samal ajal kui naatriumisisaldus veres väheneb oluliselt.
Haige keha passiivne soojendamine tekkidega või õhutemperatuuri tõstmine ruumis 1 kraadi võrra. Mitte mingil juhul ei tohi patsiendi aktiivset kuumutamist läbi viia erinevate kuumade mähiste, soojenduspatjade abil. See toob kaasa perifeerse vasodilatatsiooni süvenemise, tekib vasodilatatsioon. Vererõhk võib suhtelise hüpovoleemia tõttu veelgi langeda.
Südame-veresoonkonna süsteemi korrigeerimine. Hüpotüreoidkooma annab tõsise löögi südame-veresoonkonna süsteemile. Esimesel etapil on vaja ravida bradükardiat ja stabiliseerida vererõhku. Bradükardia raviks kasutatakse M-antikolinergikuid (näiteks Atropiin), on võimalik kasutada Eufillini. Kui vererõhku ei saa vaskulaarse hüpovoleemia korrigeerimisega stabiliseerida, on vaja meditsiinilist abi. Kasutatakse adrenaliini, mezatooni, norepinefriini. Siin peate olema äärmiselt ettevaatlik, kuna kilpnäärmehormoonidega ravi ajal suureneb retseptorite tundlikkus. Võimalik südamerütmi häire, kodade virvendusarütmia või tahhükardia sümptomid.
Elektrolüütide parameetrite (kloor, naatrium, k altsium, kaalium) ja ka vere glükoosisisalduse korrigeerimine.
Glükokortikosteroidide (GCS) kasutamine. Stressiannused on vajalikud, kui neerupealiste koore funktsioonid on türeoidiidiga patsientidel, mis tekkisid hormoonide pikaajalise kasutamise taustal, vähenenud.indikaatorite T3 ja T4 tasemed koos häiretega hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemis. Hüdrokortisooni manustatakse tavaliselt iga kuue tunni järel, arvutades ööpäevase annuse 200–400 mg. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist vähendatakse annust kahe kuni kolme päeva pärast.
Äge hemodialüüs või neeruravi. See on näidustatud oligoanuuriaga patsientidele, kellel on suurenenud kreatiniini-, uurea- ja kaaliumisisaldus.
Patsiendi ravi tuleb alustada kohe. Mida varem ta läbib esimese etapi, taastuvad vajalikud elutähtsad funktsioonid, seda varem on võimalik alustada hormoonasendusraviga. Taastumise võimalused suurenevad mitu korda.
2 etapp
Ravi 2. etapis on hüpotüreoidse kooma seisund juba erinev. Siin on vajalik kilpnäärme asendusravi.
Peamised komponendid on T4 preparaadid. "Levotüroksiini" määratakse tavaliselt annuses 1,8 mcg / kg päevas. 6 tunni pärast algab toime ja päeva pärast saavutatakse täielik toime. Esialgu kuvatakse tunni jooksul 100–500 mikrogrammi ravimit. Seejärel manustatakse kogu päeva ülejäänud päevane annus. Pärast seda on säilitusannus päevas 75-100 mcg. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist määratakse "levotüroksiin" tablettidena.
Raske seisundi korral manustatakse T3 ravimeid 0,1–0,6 mcg/kg päevas. Igapäevase 75-100 mikrogrammi korral manustatakse 12,5-25 mikrogrammi iga 6 tunni järel. Kui patsiendil on kardiovaskulaarsed patoloogiad, päevane annusminimaalne rakendatud – 25–50 mcg.
3 etapp
3. etapis, pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist, algab põhihaiguse ravi, mis viis kooma tekkeni. See võib olla mingi kilpnäärme nakkus- või põletikuline protsess, trauma ja muud tegurid.
Hüpotüreoidkooma on patsiendi eluohtlik seisund. Meditsiinilisi soovitusi tuleb rangelt järgida ja rakendada. Vastasel juhul võivad tekkida tõsised tüsistused, mis ähvardavad elu. Sel juhul on enesega ravimine rangelt keelatud. Pöörduge kohe arsti poole, kui kahtlustate kooma sümptomeid.
Türotoksiline kooma
Hüpotüreoidkooma ehk kilpnäärmekriis võib tekkida raske türeotoksikoosi taustal koos ravimata türeotoksilise struumaga. Sagedamini esineb see neuropsüühilise stressi taustal pärast kilpnäärme kirurgilist eemaldamist. Peamised patogeneesi lülid on:
- Kilpnäärmehormoonide järsk hüpe veres.
- Hüpoksia.
- Endotoksikoos.
- Mürgised kahjustused südame-veresoonkonnale ja närvisüsteemile, neerupealistele, maksale.
- Rakkude metabolismi ning vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumine.
Türotoksiline kriis eelneb kooma tekkele. Patsiendil on järgmised sümptomid: vaimne üleerutus, millega sageli kaasnevad hallutsinatsioonid, luulud. Jäsemete treemor, tahhükardia (kuni 200 lööki minutis). Kehatemperatuurtõuseb 38-41 kraadini. Tugev higistamine. Kõhulahtisus, oksendamine. Võimalik kollatõbi.
Piisav ravi puudumisel halveneb patsiendi seisund järsult:
- vererõhu langetamine;
- kuiv nahk;
- kodade virvendus;
- müdriaas;
- tsüanoos;
- bulbarhaigused.
Refleksid on pärsitud, lihastoonus väheneb, kontrollimatu urineerimine, vaimsed häired, kooma. Diagnostilise väärtusega on anamneesis olevad andmed, mis viitavad türeotoksikoosi esinemisele: tahhükardia, palavik, kehakaalu langus, oksendamine, agitatsioon, tugev kõhulahtisus.
Vereanalüüs näitab: joodivalguga seotud kilpnäärmehormooni kõrgenenud taset, bilirubiini (maksatoksiinide kahjustuse tõttu), 17-hüdroksüketosteroide, metaboolset atsidoosi.
Selles seisundis vajab patsient erakorralist abi. See hõlmab järgmisi tegevusi:
- Intravenoosselt manustatav isotooniline naatriumkloriidi lahus koguses 1 l.
- Glükoosilahus 5%.
- "Hüdrokortisoon" annuses 350–600 mg.
- "Prednisoloon" 120–180 mg.
- "Korglikon" või "StrophanthinK" 0, 5-1 ml.
- Seduxen või muud krambivastased ained.
- "Mercazolil" (kilpnäärmevastane ravim) - 60-80 mgpäevas.
Kui patsiendil esinevad ül altoodud sümptomid, tuleb kiiresti kutsuda kiirabi ja patsient hospitaliseerida endokrinoloogiaosakonda.
