Stenokardia on südame isheemiatõve privaatne kliiniline vorm, pöörduv müokardi kahjustus, mida iseloomustavad kokkusuruva, suruva või põletava valu episoodid rinnus, sageli rinnaku taga või südame projektsioonis. Valuhoog on lühiajaline ja kestab 3-5 minutit, provotseeritud füüsilisest aktiivsusest või emotsionaalsest stressist, mõnikord ka külma õhu sissehingamisest. Südame pärgarterite laienemise kompenseerivatest mehhanismidest tingitud valu lakkab puhkeolekus sageli 3-5 minuti pärast. Mõnikord on valu leevendamiseks vaja lühitoimelisi nitraate keelealustes tablettides või pihustites.
Rünnaku muster
Stenokardia tekib südamelihase vereringepuudulikkuse tõttu suurenenud funktsionaalse koormuse ajal. Just energiasubstraadi ja hapniku suurenenud tarbimisega ateroskleroosist mõjutatud koronaararterites on verevoolu märkimisväärne suurenemine võimatu. See loob tingimused müokardi piirkondade energianälgimiseks, mida nimetatakse isheemilisteks tsoonideks. Vastuseks selleletekib stenokardia põletav valu või samaväärne pingutus stenokardiaga - õhupuudus rahuolekus ja episoodilise rahulolematuse tunne hingamise, selle sügavuse ja hingamise tõhususega.
Pärast kompenseerivate mehhanismide käivitamist, mis hõlmavad koronaararterite laienemist, stenokardiahoog peatub, kuna toitainete ja hapniku vool müokardi isheemilisse piirkonda suureneb. Rakkude funktsionaalne aktiivsus sel hetkel taastub, stenokardiavalu lakkab.
Stenokardia tüübid
CH on stenokardia vorm, mille puhul stenokardiavalu tekib täpselt füüsilise või emotsionaalse stressi ajal ja lakkab kas pärast selle lõppemist või pärast nitroglütseriini võtmist. See on selge piir, mis eraldab rahuolekus stenokardia, selle ebastabiilsed ja progresseeruvad vormid ning vasospastilise stenokardiavalu.
Ebastabiilse stenokardia korral esineb stenokardiavalu nii treeningu ajal kui ka puhkeolekus. Lühitoimeliste nitraatide võtmine seda praktiliselt ei peata, kuigi valu intensiivsus võib väheneda. Kui pärast 2-kordset nitraatide võtmist häirib selline valu kauem kui 30 minutit, siis tuleb haigusseisundit tõlgendada kui infarkti ja pöörduda arsti poole.
On oluline, et stenokardia korral oleks haiguse vormi klassifitseerimine ja eraldamine arsti ülesanne. Tänu patsiendi kaebuste hindamisele ja instrumentaalsete diagnoosimeetodite kasutamisele saavutatakse seisundi objektiivsus,õige diagnoos. Iga patsient peaks mõistma, et mõnikord ei määrata ähmasest kliinikust tingitud stenokardia praegust vormi kohe. Statsionaarne ravi hõlmab aga tavaliselt ravimite väljakirjutamist võimalike raskemate haiguste raviks.
Etioloogia
Pingutusstenokardia otsene põhjus on koronaararterite stenoseeriv ateroskleroos. Selle mõju realiseerub järgmiselt: elu jooksul ladestub arteri sisemusest järk-järgult keha lihas-elastsesse arteritesse kolesterooliplaat. Seetõttu kitseneb arteri luumen ja selle läbilaskevõime väheneb oluliselt. Seetõttu ei suuda organism müokardi energiavajaduse suurenemisega, näiteks treeningu ajal, kiiresti varustada müokardi toitainete ja hapnikuga.
Tagajärjeks on pingutusstenokardia, mis tekib arteri ahenemisel 30-50%. Etioloogiliste teguritena tuleks näidata kõik nähtused, mis provotseerivad ja süvendavad koronaararterite ateroskleroosi arengut. Nimelt:
- pärilikud rasva- ja kolesterooli metabolismi häired;
- pärilik endoteeli düsfunktsioon;
- alatoitumine (termiliselt töödeldud loomsete rasvade sagedane tarbimine);
- metaboolne sündroom, omandatud hüpertriglütserideemia ja düslipideemia, hüperurikeemia, suhkurtõbi;
- arteriaalne hüpertensioon;
- suitsetamisest põhjustatud endoteeli düsfunktsioon.
Gradatsioontegurid
Nimekirja ülaosas on kõige olulisemad tegurid, mille mõju on kõige kahjulikum. See tähendab, et kõrgema riskifaktoriga patsiendid tunnevad stenokardia ja südame isheemiatõve mõju palju varasemas eas. Allpool on toodud nähtused, mis vähem aktiivselt põhjustavad koronaararterite ateroskleroosi arengut ja süvenemist. Need põhjustavad ka haiguse arengut, kuid mitte nii kiiresti kui lipiidide ja kolesterooli metabolismi pärilike häirete, endoteeli düsfunktsiooni korral.
Stenokardiahoo esinemine sõltub ateroskleroosist põhjustatud südamearterite kahjustuse astmest. Vasokonstriktsioon kuni 30% ei mõjuta treeningu ajal südame verevarustust. 30% või rohkem ahenenud koronaararterid ei suuda enam rahuldada funktsionaalselt aktiivse müokardi suurenenud hapnikuvajadust, mis aitab kaasa isheemia tekkele ja stenokardia valu ilmnemisele.
Pathogenees
Stenokardiahooga häirub tasakaal kardiomüotsüütide hapnikuvajaduse vahel füüsilise koormuse või stressi tingimustes ja hapniku kohaletoimetamise vahel vereringega. Selle tulemusena tekib pöörduv müokardiisheemia. Sellised episoodid toovad kaasa muutusi südamerakkude ainevahetuses: ioonide tasakaal on häiritud, ATP süntees väheneb ja rakuline atsidoos areneb.
Need muutused põhjustavad südame diastoolset ja süstoolset düsfunktsiooni ning elektrofüsioloogilisi häireid. Registreeritakse elektrokardiograafilised muutused T-laines ja ST-segmendis. tekkimineStenokardia stenokardia valu on seletatav adenosiini vabanemisega isheemilistest kardiomüotsüütidest, mis stimuleerib südamelihase närvikiudude otste A1 retseptoreid.
Sümptomid
Stenokardia iseloomulik tunnus on stenokardia valu. Valu olemus on põletamine, pigistamine, lõikamine või vajutamine. Mõned patsiendid võivad tunda ebamugavust rinnaku taga, pigistustunnet, raskustunnet rinnus. Valu tüüpiline lokaliseerimine on rinnaku taga, kuigi see võib kiirguda vasakusse õlga, kaela ja alalõualu, harvemini abaluudevahelisse piirkonda ja vasaku abaluu alla. Stenokardiahoo kestus on 3-5 minutit. Valu kaob pärast füüsilise tegevuse lõpetamist või pärast nitroglütseriini võtmist. Kui valu püsib kauem kui 25-30 minutit ja seda ei leevenda lühitoimelised nitraadid, tuleb pöörduda arsti poole.
Kliinilises praktikas on isheemia valutu vorm. See seisund on tingitud patoloogilise protsessi lühikesest kestusest ja nõrgast raskusastmest. Valutu isheemia on tüüpiline suhkurtõvega patsientidele, seljaaju haigustega eakatele inimestele. Valu ekvivalent selles patsientide rühmas on õhupuudus, südamepekslemine, nõrkus. Pingutusstenokardia diagnoos on kindel tüüpilise stenokardia valu, ül altoodud riskitegurite olemasolu ja lühitoimeliste nitraatide efektiivsuse tõendite korral.
Stenokardia kliinilised vormid
Eristage stenokardia stabiilseid ja ebastabiilseid kliinilisi vorme. Esimesel juhul on retrosternaalse valu ilmnemise retsept 1 kuu või rohkem. Siisrünnakud on stereotüüpsed, valu on alati sama iseloomu, lokalisatsiooni, kiiritamise, kestusega, esineb sama (stereotüüpse) kehalise aktiivsusega ja peatub puhkeolekus või pärast nitroglütseriini võtmist. Väljaspool krampe tunneb patsient end hästi.
Koronaararteri stenoosi astme suurenemisega ja selle valendiku vähenemisega ilmnevad stenokardiavalud sagedamini, pikenevad, provotseerivad kerge füüsiline aktiivsus ja võivad hiljem tekkida puhkeolekus. Sellised muutused heaolu dünaamikas viitavad ebastabiilsele stenokardiale (UA) - ägeda koronaarsündroomi vormile, mida iseloomustab püsiva müokardi isheemia areng. On olemas järgmised NS vormid: esmakordne progresseeruv, varajane infarktijärgne stenokardia ja spontaanne.
Stabiilne stenokardia
Füüsiline või psühho-emotsionaalne stress võib raske ateroskleroosiga patsientidel põhjustada stenokardiavalu. Ja sõltuv alt koormuse intensiivsusest, mida südame isheemiatõve ja koronaararterite ateroskleroosiga patsient talub, eristatakse stenokardia funktsionaalseid klasse:
- I klass. Mitteintensiivne igapäevane füüsiline aktiivsus ei kutsu esile stenokardiahooge, valu tekib ainult liigsel kiirel või pikaajalisel treeningul.
- II klass. Füüsilise aktiivsuse kerge piiramine. Patsient märgib eakaaslastega võrreldes lühikese jalutuskäiguga tasasel alal stenokardia valu või ebamugavustunnet rinnaku taga. Üle 200 m kõndimine muutub keeruliseks.
- III klass. Füüsilise aktiivsuse väljendunud piirang. Patsiendi valu põhjustab vähimatki tegevust (näiteks riietumist).
- IV klass. Füüsilise aktiivsuse täielik piiramine kuni iseteeninduseni, puhkeolekus tekivad sagedased stenokardiahood.
Stenokardia kliiniline diagnoos põhineb patsiendi funktsionaalse aktiivsuse uuringutel. See on haiguse tõsiduse objektiivsuse mõõt. Samal ajal võimaldavad perioodilised funktsionaalsed testid, näiteks jooksulindi test või veloergomeetriline test, visuaalselt hinnata ravi efektiivsust ja teha muudatusi, kui EKG-s tekivad isheemia episoodid.
Progresseeruv stenokardia
Progresseeruv stenokardia on südamepuudulikkuse vorm, mida iseloomustab tüüpiliste stenokardiahoogude sagenemine, nende kestuse pikenemine ja esinemisläve vähenemine. Kui patsient tunneb, et valu südames on sageli häiriv, nitroglütseriin leevendab seda halvemini või tekib palju väiksema koormuse taustal, on selline diagnoos tõenäoline. See eeldab arsti juures külastust, EKG ümberregistreerimist ja tõlgendamist võrreldes eelmistega.
Progresseeruv stenokardia, mille sümptomid on sarnased tavalise stenokardiahooga ja sagenenud valuepisoodide sagedusega, vajab sageli ravi südamehaiglas. Ravi on seotud antikoagulantide määramisega, suurendades annustbeetablokaatorid, antihüpertensiivsed ravimid, statiinid.
Diagnoos
Sellise haiguse nagu pingutusstenokardia puhul on raskusaste seotud funktsionaalse klassi määratlusega. Diagnoosimise esimene etapp on kaebuste ja anamneesi kogumine: lähtudes rinnaku tagumise valu tüüpilistest tunnustest, valu ilmnemisest füüsilise või psühho-emotsionaalse stressi ajal ning rünnaku leevendamisest puhkuse ja nitroglütseriini abil, võib kahtlustada südamepuudulikkuse olemasolu. Hiljem kasutatakse koronaararterite haiguse ja kaasnevate kardiovaskulaarsüsteemi kahjustuste tuvastamiseks järgmisi laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid:
- täielik vereanalüüs, biokeemiline uuring, lipidogramm;
- elektrokardiogramm puhkeolekus, treeningu ajal, puhkuse ajal, Holteri jälgimine;
- funktsionaalsed koormustestid (rattatest või jooksulindi test);
- rindkere röntgen, ehhokardiograafia;
- koronaarangiograafia.
Diagnostiliste meetmete järjekord
Kindlasti on arsti jaoks stenokardia diagnoosimisel kõige olulisem tegur sümptomid. Mida on vaja teha isheemia objektiseerimiseks ja diagnoosimiseks, otsustab spetsialist sõltuv alt instrumentaalsete uuringute olemasolust. Kõige kasulikum meetod on plaaniline koronaarangiograafia, mille ettevalmistamine võtab mõnikord rohkem kui kuu. Selle aja jooksul on vaja stabiliseerida stenokardia kulgu, teha igapäevast EKG ja ABPM, ECHO-KG jälgimist, biokeemilisi uuringuid, mao fibrogastroskoopiat.
Viimane uuring võib olla vastunäidustatud raske stenokardia, puude, dekompenseeritud südame paispuudulikkuse ja kodade virvendusarütmia korral. EGD on vajalik haavandi välistamiseks, mis takistab pärast stentimist vajalike antikoagulantide manustamist. Mõned uuemad koronaararterite stentid on juba ravimeid elueerivad, kuid EGD on siiski vajalik kasvajate, haavandite ja erosioonide välistamiseks.
