Difuusne-nodulaarne toksiline struuma on kilpnäärme hüpertroofiast ja hüperfunktsioonist põhjustatud haigus, millega kaasneb türeotoksikoosi teke. See haigus väljendub suurenenud erutuvuses ja lisaks ärrituvuses, südamepekslemises, kehakaalu languses, õhupuuduses ja higistamises. Kõhupuhitus on iseloomulik sümptom. Haigus põhjustab muutusi südame-veresoonkonna süsteemis, samuti neerupealiste puudulikkust. Peamine oht patsientide elule on türeotoksilise kriisi tekkimine.
Patoloogiast
Difuus-nodulaarset toksilist struumat iseloomustab autoimmuunne iseloom ja see areneb immuunsüsteemi defektide tõttu, mille käigus tekivad TSH retseptorite vastased antikehad, millel on kilpnääret pidev alt stimuleeriv toime. See toob kaasa kilpnäärme kudede ühtlase kasvu, hüperfunktsiooni ja kilpnäärmehormoonide taseme tõusu: T3 ja T4. Suurenenud näärenimetatakse struumaks.
Kilpnäärmehormoonide liig võib kiirendada metaboolseid põhireaktsioone, kahandades oluliselt keha normaalseks elutegevuseks vajalikku energiavarustust. Kõige vastuvõtlikumad türeotoksikoosi seisundile on südame-, veresoonkonna- ja närvisüsteemid.
Patoloogia põhjustest
Nodulaarne toksiline struuma võib areneda peamiselt 20–50-aastastel naistel. Eakatel, nagu lapsepõlves, esineb selline haigus üsna harva. Endokrinoloogia ei saa veel täpselt vastata küsimusele toksilise difuusse struuma aluseks oleva autoimmuunreaktsiooni vallandamise põhjuse ja mehhanismi kohta. Seda haigust avastatakse mõnikord patsientidel, kellel on pärilik eelsoodumus, mis avaldub paljude sise- ja väliskeskkonna tegurite mõjul.
Nodulaarse toksilise struuma (ICD 10 E05.2) tekkimist soodustavad nakkus- ja põletikulised haigused koos vaimse trauma, orgaanilise ajukahjustusega (olgu siis krania altrauma või entsefaliitiga), autoimmuun- ja endokriinsete häiretega (räägime kõhunäärme, hüpofüüsi, sugunäärmete ja neerupealiste funktsioonid) ja paljud teised. Patsientide suitsetamisel suureneb struuma tekkerisk peaaegu kahekordseks.
Patoloogia astmed ja klassifikatsioon
Difuusne-sõlmeline toksiline struuma võib sõltumata kilpnäärme suurusest avalduda järgmiste türeotoksikoosi variatsioonidena:
- Kerge raskusastmega patsiendil domineerivad neurootilise iseloomuga kaebused koos südame rütmihäirete puudumisega. Võib esineda kaebusitahhükardia, mille sagedus ei ületa 100 lööki minutis. Teiste endokriinsete näärmete patoloogilisi häireid ei esine.
- Hajus-nodulaarse toksilise struuma teise astme korral täheldatakse kaalulangust kaheksa kuni kümne kilogrammi kuus. Täheldatakse ka tõsist tahhükardiat. 2. astme sõlmeline toksiline struuma on üsna tavaline.
- Raske astmega kaasneb kaalulangus kurnatuse piirini, esinevad funktsionaalse häire tunnused neerudes, südames ja maksas. Tavaliselt täheldatakse seda siis, kui toksilist struumat ei ravita pikka aega.
Järgmisena uurime üksikasjalikult, millised sümptomid kaasnevad selle endokriinse patoloogiaga.
Sümptomaatilised sümptomid
Millised on nodulaarse toksilise struuma sümptomid? Mõelge edasi.
Kuna kilpnäärmehormoonid vastutavad erinevate füsioloogiliste funktsioonide täitmise eest, kaasnevad türeotoksikoosi ilmnemisega mitmesugused kliinilised ilmingud. Tavaliselt on patsientide kaebused otseselt seotud südame ja veresoonte muutustega, millega kaasnevad endokriinse oftalmopaatia ja kataboolse sündroomi sümptomid. Südame- ja veresoonkonna häired võivad ilmneda kiire, väljendunud südamelöögina, see tähendab tahhükardia. Patsientide südamelöökide tunne võib esineda rinnus, kõhus, kätes. Türeotoksikoosi korral võivad südamelöögid puhkeolekus tõusta kuni 130 löögini minutis. Mõõduka türotoksikoosi esinemisel täheldatakse süstoolse rõhu tõusu ja diastoolse rõhu langust koospulsatsiooni suurenemine.
Müokardi düstroofia
Türeotoksikoosi pikaajalisel kulgemisel, eriti eakatel patsientidel, tekib ere ja väljendunud müokardi düstroofia. See võib väljenduda südamerütmi häiretes, mis väljenduvad kodade virvendusarütmia ja ekstrasüstoolia. Seejärel toob see kõik kaasa muutusi müokardis ja kongestiivse nähtuse. Näiteks võib tekkida perifeerne turse, astsiit ja kardioskleroos. Täheldada võib respiratoorset arütmiat, samuti kalduvust sagedasele kopsupõletikule.
Kataboolse sündroomi esinemist iseloomustab hea isu taustal järsk kaalulangus umbes 15 kilogrammi võrra. Üldine nõrkus ja liighigistamine pole välistatud. Termoregulatsiooni rikkumine väljendub reeglina selles, et patsient tunneb kuumust ja ei külmu piisav alt madalal ümbritseval temperatuuril. Eakatel patsientidel võib tekkida õhtune subfebriil.
Nägemisorganite sümptomid
Difuusse nodulaarse toksilise struuma puhul on tüüpiline muutuste areng silmamunades. Antud juhul räägime endokriinsest oftalmopaatiast, mille vastu ülemiste silmalaugude ülestõstmise ja alumiste langetamise tõttu palpebraalsed lõhed laienevad. Seega täheldatakse silmalaugude mittetäielikku sulgumist koos harvaesineva pilgutamise, eksoftalmi (punnis silmad) ja silmade säraga. Selle patoloogiaga patsiendi nägu omandab ilmse hirmu, viha ja üllatuse ilme.
Silmalaugude mittetäieliku sulgumise tõttu kaebavad sellised patsiendid liiva ilmumise ülesilmad, kuivus ja krooniline konjunktiviit. Turse ja silmaümbruse kudede liigne kasv surub kokku silmamuna ja närvid, põhjustades nägemisvälja defekte koos silmasisese rõhu suurenemise, silmavalu ja mõnikord ka täieliku nägemise kaotusega.
Närvisüsteemi aktiivsuse kõrvalekallete sümptomid
Närvisüsteemi talitluse osas täheldatakse türeotoksikoosi korral vaimset ebastabiilsust kerge erutuvuse, suurenenud ärrituvuse ja agressiivsuse, ärevuse ja rahutuse, pisaravuse, meeleolu muutlikkuse ja vajaduse korral raskuste kujul, keskenduda. Uni võib olla häiritud, võib tekkida depressioon ja rasketel juhtudel täheldatakse püsivaid muutusi patsiendi psüühikas ja isiksuses.
Sageli tekib difuusse-sõlmelise toksilise struuma esinemisel sõrmede väike värin. Raske kulgemise korral võib värisemine esineda kogu kehas, muutes kõne, liikumise ja kirjutamise keeruliseks. Sellisele patsiendile on iseloomulik proksimaalne müopaatia, millega kaasneb jäsemete lihaste mahu vähenemine, patsiendil on raske küüsist või toolilt tõusta. Mõnikord täheldatakse kõõluste refleksi suurenemist.
Türoksiini liia mõjul uhutakse luukoest välja k altsium, täheldatakse luu resorptsiooni ja osteopeenia sündroomi (luumassi vähenemine) tekkimist. Sõrmedes on täiendavaid valusid, mis võivad esineda trummipulkade kujul.
Seedehäired
Düsfunktsioonmunasarjad koos menstrua altsükli rikkumisega selle haiguse korral on haruldased. Premenopausis naistel võib täheldada menstruatsiooni sageduse vähenemist ning fibroosse ja tsüstilise mastopaatia teket. Mõõduk alt raske haiguse esinemine ei mõjuta kontseptsiooni protsessi, naisel on kõik võimalused rasestuda. Kilpnääret stimuleerivad anti-TSH antikehad kanduvad toksilise struumaga rased alt lootele transplatsentaalselt. Selle tulemusena võib lapsel tekkida vastsündinu mööduv türeotoksikoos. Selle patoloogiaga meestel kaasneb sageli erektsioonihäired ja günekomastia.
Patsiendid võivad kogeda kõhuvalu, samuti kõhulahtisust, lahtist väljaheidet, iiveldust ja oksendamist. Raskete haigusvormide korral võib järk-järgult areneda türotoksiline hepatoos. Mõnel patsiendil võib tekkida neerupealiste puudulikkus, mis väljendub tavaliselt naha hüperpigmentatsiooni ja hüpotensioonina.
Nahamuutused
Selle patoloogia esinemisel on nahk tavaliselt pehme, katsudes soe ning mõnel patsiendil tekib vitiliigo, nahavoldid tumenevad, eriti küünarnukkidel. 5%-l selle patoloogiaga patsientidest tekib pretibiaalne müksedeem, mis väljendub naha tursetes, induratsioonis ja erüteemis sääre ja labajala piirkonnas.
Hajusa toksilise struuma esinemisel täheldatakse kilpnäärme ühtlast suurenemist. Mõnikord on nääre oluliselt suurenenud ja mõnikord võib struuma isegi puududa (see juhtub 25% juhtudest). Patoloogia raskusastet ei määra struuma suurus, kuna ka väikese mahu korralvõib tekkida raske türeotoksikoos.
Nüüd liigume edasi selle haiguse ravi juurde ja uurime, kuidas seda tänapäeva meditsiinis elimineeritakse.
Difuusse nodulaarse toksilise struuma ravi
Türotoksikoosi konservatiivne ravi on kilpnäärmevastaste ravimite võtmine. Need on Mercazolil, Metizol, Tyrozol ja Propicil. Nad on võimelised kogunema kilpnäärmesse ja pärssida kilpnäärmehormoonide tootmist. Ravimite annuse vähendamine toimub rangelt individuaalselt, mis sõltub türeotoksikoosi sümptomite kadumisest. On vaja, et pulss normaliseeruks kaheksakümnele löögile minutis, kehakaal suureneks ja värin koos higistamisega kaoks.
kirurgia
Kilpnäärme nodulaarse toksilise struuma kirurgilist ravi kasutatakse siis, kui on vaja elundi täielikku eemaldamist, mis põhjustab operatsioonijärgset hüpotüreoidismi, mida kompenseeritakse ravimitega. Operatsiooni näidustused on allergilised reaktsioonid ravimitele koos leukotsüütide taseme püsiva langusega konservatiivse ravi korral. Lisaks on operatsioon vajalik, kui struuma on suur, esinevad kardiovaskulaarsed häired koos Merkazolili väljendunud struuma efektiga. Selle patoloogia puhul on operatsioon võimalik ainult pärast patsiendi seisundi meditsiinilist kompenseerimist, et vältida türotoksilise kriisi teket varase operatsioonijärgse perioodi staadiumis.
Radiojoodravi
See on võib-olla üks peamisi kilpnäärme sõlmelise toksilise struuma ravimeetodeid. See meetod on mitteinvasiivne, seda peetakse tõhusaks ja suhteliselt odavaks ning see ei põhjusta tüsistusi, mis võivad tekkida kilpnäärmeoperatsiooni ajal. Rasedus on sellise ravi vastunäidustus. Radioaktiivse joodiga isotoop koguneb endokriinse organi rakkudesse, kus see hakkab lagunema ja tagab seeläbi lokaalse kiirituse koos türotsüütide hävimisega. Ravi radioaktiivse joodiga viiakse läbi patsiendi kohustusliku hospitaliseerimisega spetsialiseeritud osakondades. Hüpotüreoidism tekib patsientidel tavaliselt kuue kuu jooksul pärast joodi kasutamist.
Raviravi raseduse ajal
Mürgise difuusse struuma esinemise korral rasedal patsiendil peaks ta olema korrapärase järelevalve all mitte ainult günekoloogi, vaid tingimata ka endokrinoloogi poolt. Selle haiguse ravi raseduse ajal viiakse läbi propüültiouratsiiliga (see ravim ei läbi platsentat hästi) minimaalses annuses, mis on vajalik türoksiini koguse säilitamiseks. Raseduse kestuse pikenemisega väheneb patsiendi vajadus türeostaatikumide järele ja enamik naisi pärast kolmekümnendat rasedusnädalat enam seda ravimit ei võta. Pärast sünnitust kipuvad neil arenema türotoksikoosi ägenemised.
Nodulaarse toksilise türeotoksilise struuma raviKriis hõlmab türeostaatikumide suurte annuste intensiivset kasutamist. Eelistatakse "propüültiouratsiili". Kui patsiendil ei ole võimalik ravimit iseseisv alt kasutada, manustatakse seda nasogastraalsondi kaudu. Lisaks määratakse glükokortikoidid kombinatsioonis adrenoblokaatorite, ravi, plasmafereesi ja nii edasi.
