Subarahnoidaalne hemorraagia on seisund, mis on põhjustatud ajuverejooksust, kui veri hakkab kogunema ajuümbrise subarahnoidaalsetesse ruumidesse. Seda patoloogiat iseloomustab intensiivne ja terav valu peas, lühiajaline teadvusekaotus, selle segasus, mida saab kombineerida hüpertermia ja meningeaalsete sümptomite kompleksiga. Diagnoosige subarahnoidset verejooksu vastav alt CT andmetele ja aju angiograafiale. Kui selliseid uuringuid ei ole võimalik läbi viia, tuvastatakse patoloogia vere olemasolu järgi tserebrospinaalvedelikus. Traditsioonilise ravi aluseks on sel juhul angiospasmi leevendamine, samuti ajuaneurüsmi väljajätmine vereringesüsteemist, mis viiakse läbi kirurgilise sekkumise teel.
Iseloomulikud sümptomid
Äge ja väga intensiivne peavalu koos subarahnoidaalse hemorraagiaga saavutab oma kõrgeima tipu vaid mõne sekundi jooksul. Aneurüsmi rebenemisel või vahetult pärast seda võib täheldada lühiajalist teadvusekaotust. Mõnel juhul juhtub see alles mõne aja möödudes. Patsiendid kipuvad olema väga rahutud ja neil võivad tekkida krambid. Mõnikord ühinevad selle seisundi kliinilise pildiga neuralgia fokaalsed sümptomid, mis enamikul juhtudel muutuvad mõne tunni või isegi minuti jooksul pärast aneurüsmi rebenemist pöördumatuks.
Subarahnoidaalse hemorraagia (ICD 10 I60) üksikasjalik kirjeldus on toodud allpool.
Esimestel tundidel ei ole tugeva turse ja väikeaju mandlite herniatsiooni sündroomi puudumisel kaelalihaste liikuvus väljendunud. Esimesel päeval algab aga keemiline meningiit, süvenevad ajukelme ärritusnähud. Sel juhul ilmnevad mõõdukad või väljendunud meningismi kliinilised tunnused, oksendamine, kahepoolne patoloogiline plantaarne refleks, pulsi muutus ja hingamistegevuse protsess. Esimese 5-7 päeva jooksul võib temperatuur tõusta, millega kaasneb pikaajaline peavalu ja segasus.
Sekundaarne vesipea võib põhjustada peavalu, uimasust ja motoorseid häireid, mis kestavad kuu aega. Korduv verejooks võib juba ägenedaolemasolevad sümptomid.
Kuidas see juhtub
Subarahnoidaalne hemorraagia tekib kiiresti, äged alt, kui miski sellist seisundit ei ennusta, seda iseloomustavad reeglina äkilised intensiivsed "lööki" tüüpi difuussed peavalud, millega sageli kaasnevad iiveldus ja oksendamine. Tüüpilised selles olukorras on lühiajaline minestamine ja meningeaalse sündroomi areng. Pikaajaline teadvusekaotus viitab hemorraagia rasketele vormidele, kui vatsakestesse voolab veri, millega kaasneb kiire neuroloogiliste sümptomite lisandumine. See näitab subarahnoidaalset-parenhüümilist hemorraagiat ajus.
Meningeaalne sündroom on selle patoloogia peamine diferentsiaaldiagnostiline tunnus. Sõltuv alt subarahnoidaalse hemorraagia massiivsusest (ICD kood - 10 I60) võivad sümptomid avalduda erineval viisil ja kestavad päevast 4 nädalani.
Raskete neuroloogiliste sümptomite ilmnemisega võivad sellise hemorraagiaga kaasneda mõned siseelundite-vegetatiivsed muutused.
Väga sageli on ajus subarahnoidaalse hemorraagia ajal vererõhu tõus. Seda sümptomit peetakse keha reaktsiooniks stressiolukorrale, mis on oma olemuselt ka kompenseeriv, kuna see hoiab aju perfusioonirõhku ägeda intrakraniaalse hüpertensiooni korral hemorraagia ajal. Kõrge vererõhk, eriti patsientidelkes põevad kroonilist hüpertensiooni, põhjustavad selle ägeda seisundi sageli hüpertensiivse kriisi valediagnoosi.
Raske subarahnoidaalse hemorraagia korral võivad tekkida tõsised südame- ja hingamiselundite häired.
Sellise patoloogilise protsessi ägedal perioodil esineb sageli temperatuuri tõus kuni subfebriili näitajateni ja leukotsütoosi areng. Neid sümptomeid võib ka valesti tõlgendada kui nakkushaiguste tunnuseid.
Patsiendi seisundi raskus verejooksu ajal ja sellele järgnev patoloogilise protsessi kulg sõltuvad peamiselt selle massiivsusest ja etioloogiast. See kulgeb väga raskelt, reeglina tekib see siis, kui ajuveresoonte aneurüsm rebeneb.
Subarahnoidaalse hemorraagia põhjuseid käsitletakse allpool.
Patoloogia arengu põhjused
Spontaanne või, nagu seda meditsiiniterminoloogias tavaliselt nimetatakse, primaarne hemorraagia (SAH) tekib reeglina teatud pindmiste ajuveresoonte aneurüsmi rebenemise tõttu. Mõnevõrra harvemini täheldatakse seda aterosklerootiliste või mükootiliste aneurüsmide rebendi, arteriovenoosse väärarengu või hemorraagilise diateesi korral. Aju subarahnoidaalne hemorraagia on väga levinud ka traumaatilise ajukahjustuse korral.
Umbes pooled koljusisese verejooksu juhtudest on põhjustatud ajus paiknevate veresoonte aneurüsmist. Need patoloogilised moodustised võivadolla kaasasündinud või omandatud. Visuaalselt on aneurüsm veresoone seinal moodustunud sakkulaarne moodustis, milles eristatakse kaela, keha ja põhja. Sellise vaskulaarse koti läbimõõt on reeglina mõnest millimeetrist kuni paari sentimeetrini. Aneurüsmid, mille läbimõõt on üle 2 cm, peetakse hiiglaslikeks. Subarahnoidaalne hemorraagia (ICD kood I60) esineb võrdselt nii meestel kui naistel ning on väga sageli pärilik.
Statistika
Aneurüsmide rebendid esinevad kõige sagedamini vanuses 30 kuni 50 eluaastat ja peaaegu 90% juhtudest. Seda laadi purunemata moodustised esinevad ligikaudu 6-7% ja haiguse asümptomaatiline kulg - 0,5% patsientidest. Peaaegu alati esineb aneurüsmide rebend nende põhja piirkonnas, kus mikroskoobi all võib sageli näha väikseid trombootiliste massidega kaetud auke. Aneurüsmide tüüpiline lokaliseerimine on I ja II järgu veresoonte hargnemiskohtades. Nende kõige sagedasem lokaliseerimine on täheldatud sisemiste unearterite supraklinoidsetes osades (40% juhtudest), eesmistes aju- ja eesmistes sidearterites (30% juhtudest), keskmises ajuarteris (20%), vertebrobasilaarses. süsteem (10%). Mitu aneurüsmi esineb üldiselt harva ja esineb umbes 15% juhtudest.
Suurte arterite pikaajalistest spasmidest tingitud subarahnoidaalsete hemorraagiate korral tekib selle organi difuusne isheemia ajupõhjas, mis on sagedaminikõik põhjustab hemorraagilisi muutusi kognitiivsetes funktsioonides, näiteks letargia, dementsus. Samuti suureneb intrakraniaalne rõhk.
Ravimeetodid
Subarahnoidaalse hemorraagia ilmnemine nõuab kiireloomulisi ravimeetmeid. Sellises olukorras olevad patsiendid tuleb erakorraliselt hospitaliseerida haigla neurokirurgia osakonda.
Samal ajal korrigeeritakse kõrget vererõhku, normaliseeritakse vererõhku, kasutatakse antiemeetikume ja valuvaigisteid. Juhtudel, kui patsient on teadvuseta, viiakse kõik ül altoodud tegevused läbi mehaanilise ventilatsiooni taustal.
Aju vasospasmi kõrvaldamiseks määratakse patsientidele nimodipiin (Nimotop). Kuna parenteraalsel manustamisel võib see aine põhjustada arteriaalset hüpotensiooni, mis võib põhjustada sekundaarset isheemilist ajukahjustust, on soovitatav seda võtta suu kaudu iga 4 tunni järel. Teadvuse kaotuse korral manustatakse ravimit reeglina sondi kaudu. Tablette ei tohi võtta koos mahlaga, kuna see võib põhjustada ainevahetushäireid.
Juhtudel, kui angiospasm tekib normaalse või mõõduka vererõhu taustal, tuleb teha aneurüsmi lõikamine. Samuti peetakse sobivaks rõhu suurendamist "dopamiini" või muude vahenditega.
Subarahnoidaalse hemorraagia (ICD 10) korral ajuturse leevendamiseks kasutatakse intravenoosselt deksametasooni, mannitooli, glütserooli. Kui tekib hüponatreemia,reeglina piisab verre süstitava isotoonilise vedeliku koguse vähendamisest. Hüpovoleemia tekkimisel manustatakse selle kõrvaldamiseks isotoonilisi soolalahuseid või Ringeri lahust. Ebapiisava ADH produktsiooni tuvastamise korral on näidustatud vedeliku manustamise piiramine ja furosemiidi kasutamine pärast subarahnoidset hemorraagiat.
Mitteoklusiivne hüdrotsefaalia väheneb korduva lumbaalpunktsiooniga.
Selle patoloogia üldmeetmed on sarnased isheemilise insuldi korral rakendatavatega. Samal ajal näidatakse patsiendile voodirežiimi, tõusta on lubatud alles alates 4. nädalast pärast hemorraagiaid ja enne seda tema motoorne aktiivsus suureneb järk-järgult.
Kirurgilise ravi probleemi lahendamiseks tehakse ajuveresoonte totaalne angiograafia.
Kui patsiendi seisund seda võimaldab, lõigatakse aneurüsm maha kahe esimese päeva jooksul pärast selle rebenemist. Äärmiselt rasketel juhtudel, kui tegemist on inimelu päästmisega, tehakse endovasaalne sekkumine. Sarnast tehnikat kasutatakse ka kõrge kirurgilise riskiga aneurüsmidega patsientidel, samuti väga kitsa kaelaga aneurüsmide korral.
Subarahnoidaalse hemorraagia ravi peaks olema õigeaegne.
Juhtudel, kui kiireloomuline operatsioon ei ole võimalik, tehakse see plaanipäraselt umbes 2 nädalat pärast hemorraagiat ("külmaperioodil"). Mõnikord, näiteks oimusagara hematoomidega,tuleks teha erakorraline kirurgiline sekkumine, mis on suunatud eluohtliku seisundi korrigeerimisele, isegi kui põhioperatsioon, milleks on aneurüsmi lõikamine, on võimatu.
Surma risk operatsiooni ajal on ligikaudu 6% ja risk neuroloogilise defitsiidi raskete vormide tekkeks on ligikaudu 13%.
Mis on subarahnoidaalse hemorraagia sümptomite diagnoos?
Hemorraagia diagnoos
See patoloogia diagnoositakse lumbaalpunktsiooniga, kui tuvastatakse verine tserebrospinaalvedelik, mis voolab kõrge rõhu all välja.
Mõni tund pärast hemorraagiat omandab see vedelik erütrotsüütide hemolüüsi tõttu ksantokroomse värvuse. Vere olemasolu subarahnoidaalses piirkonnas saab tuvastada pea CT abil. Kuid lumbaalpunktsioonid võivad olla kasulikud mitte ainult diagnostilistel, vaid ka terapeutilistel eesmärkidel. Kui korduvat subarahnoidset hemorraagiat ei täheldata, hakkab tserebrospinaalvedelik järk-järgult selginema ja selle koostis normaliseerub lõpuks 3. nädalaks.
Äge hemorraagia meenutab mõnikord müokardiinfarkti ning teadvusetus ja EKG muutused võivad sellele kaasa aidata. Fokaalsete neuroloogiliste ilmingute tekkega tuleks seda patoloogiat eristada parenhümaalsest hemorraagiast.
Samuti on vajalik angiograafia ja kompuutertomograafiakirurgiliste ravimeetodite planeerimine. On väga soovitatav uurida pea kõiki peaartereid, kuna korraga võib tekkida mitu aneurüsmi.
Arvutitomograafia suudab tuvastada aneurüsmi, kui see on suurem kui 5 mm. Hemorraagilisel perioodil saab visualiseerida basaalverejooksu, mis mõnikord on kombineeritud intratserebraalse või intraventrikulaarse hemorraagiaga. Mõelge aju subarahnoidaalse hemorraagia tagajärgedele.
Subarahnoidaalse verejooksu tagajärjed
Selle patoloogilise seisundi peamiseks negatiivseks teguriks on madal teadvuse tase, vere olemasolu subarahnoidaalsetes ruumides, patsiendi vanus ja vaskulaarsete aneurüsmide esinemine vertebrobasilaarses basseinis.
Mõnel väiksemate hemorraagiaga patsientidel võib surm olla tingitud pikaajalisest ajuisheemiast haiguse alguses. Sel juhul tõuseb vedeliku rõhk seljaajus ajuarterite rõhu tasemele ja tekib vereringe seiskumine.
Subarahnoidaalset verejooksu järgset hüpertensiooni peetakse kompenseerivaks, seega võivad selliste vormiliste tunnustega seoses kasutatavad antihüpertensiivsed ravimid kahjustada aju perfusiooni. Mõned eksperdid viitavad sellele, et kui antihüpertensiivset ravi ei kasutata koos veekoormustega, võib see oluliselt vähendada ajuinfarkti tekkeriski. Arteriaalset hüpertensiooni subarahnoidse hemorraagia ägedal perioodil ei pruugita korrigeeridajuhtudel, kui puuduvad organkahjustuse tunnused.
Hüponatreemiat iseloomustab naatriumi kadu ajukudede poolt ja see ei ole ADH sekretsiooni halvenemise tõttu tekkinud hemodilutsiooni tagajärg. See nõuab korrigeerimist, kuna see võib esile kutsuda ajuisheemia teket.
Antifibrinolüütilised ravimid võivad ära hoida aneurüsmi rebendist põhjustatud verejooksu, kuid suurendavad ajuisheemia riski ega mõjuta seetõttu oluliselt patoloogilise hemorraagia tulemust.
Fludrokortisoonil on mineralokortikoidne toime ja see neelab naatriumi tagasi ka neerutuubulites, mis tähendab, et see võib ära hoida negatiivse naatriumitasakaalu, isheemiliste tagajärgede ja hüpovoleemia tekkimist. Igaüks peaks teadma subarahnoidaalse hemorraagia põhjuseid ja tagajärgi.
Prognoos
Ravi prognoos sõltub peamiselt igal patsiendil täheldatud rünnaku raskusastmest. Kui arstiabi osutati enneaegselt, on pärast neurokirurgilist sekkumist korduvate hemorraagiate tõenäosus väga suur ja selle tulemusena patsiendi surm. Taastumine pärast hemorraagiat võtab aega vähem alt kuus kuud ja see on väga raske taastusravi periood. Igapäevane ravimite tarbimine, üldseisundi jälgimine, regulaarsed visiidid neuroloogi juurde – just see on sellistel juhtudel tervise taastamiseks ülioluline. Lisaks peaks patsient, kellel on olnud ajuverejooksu rünnakloobuge halbadest harjumustest ja alustage mõõdetud elustiili, et vältida subarahnoidaalse hemorraagia tagajärgi.
Patoloogia vastsündinutel
Imikutel esinev subarahnoidaalne hemorraagia võib olla seotud sünnitraumaga, sellel on sellised ilmingud nagu meningeaalne ja hüdrotsefaalne sündroom, samuti verejooksu asukohast sõltuvad fokaalsed sümptomid, mis avalduvad kohe pärast sündi.
Mõõdukad hemorraagiad arenevad enamikul vastsündinutel peaaegu asümptomaatiliselt või neid saab avastada teisel päeval. Ajuverejooksu nähud vastsündinutel ilmnevad järgmiselt:
- Suur ärevus ja üldine erutus.
- Aju karje.
- Krambid.
- Unerežiimi inversioonid.
- Kaasasündinud reflekside tugevdamine.
- Lihaste toonuse tõstmine.
- Hüperesteesia.
- Kollatõbi.
- Fantaneli eend.
Õige diagnoosimine ja õigeaegne ravi aitavad oluliselt vähendada riski aju orgaaniliste patoloogiate tekkeks, aitavad kaasa nende kiirele taastumisele ja minimeerivad kesknärvisüsteemile avalduvat kahjulikku mõju, mis põhjustab lastel ajuhalvatuse teket.
Traumaatiline subarahnoidaalne hemorraagia
See patoloogiline seisund areneb peavigastuse tagajärjel tugevate löökidega pähe ja subarahnoidaalses ruumis paiknevate piaalveresoonte rebenemisega. Kõige sagedamini areneb sellise hemorraagia traumaatiline genees noorelvanuses, noorukitel ja lastel kõrgelt kukkumise, spordi- või tänavavigastuste korral, samuti liiklusõnnetuste korral.
Traumaatilise subarahnoidaalse hemorraagia (ICD 10 I60) tagajärjed sõltuvad veresoone tüübist ja ulatuslikust verejooksust, patsiendi vanusest, diagnoosimise ja haiglaravi õigeaegsusest.
