Kilpnäärmehaigused (kilpnääre) on endokriinsete patoloogiate seas diabeedi järel juhtival kohal. Struuma mõiste on kollektiivne, kuna see on terve rühm haigusi, mille suurus on suurenenud, kuid erineva etioloogiaga. Nääre (struuma) suurenemist võib täheldada nii funktsioneerimise suurenemise kui ka vähenemise korral.
Kuidas eristada teiste laienemiste struumat? Allaneelamisel liigub see üles ja alla.
Türeoidismiga struuma esineb 10 korda sagedamini kui kilpnäärme alatalitlus. See on alati püsiv ega lahustu kunagi iseenesest. Naistel esineb patoloogia peaaegu 10 korda sagedamini kui meestel, tavaliselt 20-40 aasta pärast. See on tingitud asjaolust, et mehe keha töös on palju rohkem stabiilsust. Ja naiste kehas toimuvad pidev alt hormonaalsed muutused: menarhe, rasedus, sünnitus, imetamine, menopaus…
Mõiste ise räägib struuma sarnasusest lindude omaga. Neil on söögitoru spetsiaalne laienemine, millesse toit koguneb, ja selles kohas laieneb kael.(näiteks pelikanid). Kilpnäärmesse ei kogune midagi, kuid koed kasvavad. Selle termini võttis 18. sajandil kasutusele Šveitsi loodusteadlane A. Haller.
Haiguse olemus
Muutused kilpnäärmes koos struumaga ei ole olemuselt põletikulised ega ole seotud kasvajatega. Kilpnäärme normaalne maht naistel on 15-20 ml, meestel - 18-25 ml. Nende arvude ülemäärast arvu peetakse strumaks. Kilpnääre kasvab kogu puberteedieas, seejärel stabiliseerub ja hakkab vanemas eas järk-järgult atroofeeruma.
Struuma tüübid
See võib tekkida ja eksisteerida primaarse haigusena, võib olla ka sekundaarne, st juba olemasoleva etioloogia taustal.
Vastav alt funktsionaalsusele võib struuma olla näärme hüpo-, hüperfunktsiooniga või eutüreoidse. Esineb ka endeemilist struumat (joodipuudusega) ja sporaadilist. Teise variandi puhul jääb põhjus ebaselgeks.
Morfoloogia järgi on struuma sõlmeline, hajus ja segatud.
Kui kilpnäärmes on ainult 2 sõlme, peetakse seda juba multinodulaarseks. Seda patoloogiat esineb igal teisel patsiendil.
Hajus struuma korral on nääre ühtlaselt hüpertrofeerunud, ebaühtlase suurenemisega on tavaliselt süüdi sõlmed. Viimasel juhul on hormoonide tase normaalne.
Vastav alt hormoonide mõjule kehale jaguneb struuma mürgiseks ja mittetoksiliseks. Esimest iseloomustab toksiline mõju kogu kehale.
Tegurid
Kõik eelsoodumuslikud tegurid on eksogeensed ja endogeensed.
Eksogeenne:
- joodipuudus, seleeni, tsingi ja molübdeeni puudus;
- halb ökoloogia, kiirgus, ultraviolett;
- vigastused;
- joodi transporti blokeerivate ravimite võtmine;
- pidev unepuudus;
- halvad harjumused;
- infektsioonid;
- hüpotermia ja nendega kaasnevad vasospasmid;
- intensiivne treening.
Endogeenne:
- pärilikkus;
- sugu;
- langenud immuunsus;
- stress ja närviline ülekoormus;
- hormoonide tasakaalustamatus;
- autoimmuunprotsessid;
- haigused näärmes endas (põletik, moodustumine, funktsionaalsed häired kolloidi suurenenud koguse näol);
- rasvumine;
- muud endokriinsed patoloogiad;
- alatoitumine ning nitraate ja pestitsiide sisaldava toidu söömine;
- parakilpnäärme või kõhunäärme patoloogiad;
- töö keemiatööstuses.
Kilpnäärme 2. astme struuma teket mõjutab vee koostis – selles sisalduv kõrge k altsiumisoolade, urokroomi, nitraatide jne protsent. Kõik need takistavad oluliselt joodi imendumine. Selle nappuse korral ilmneb difuusne struuma 90% juhtudest.
Struuma klassifikatsioon kraadide järgi
Sellist klassifikatsiooni on kaks. Alates 1955. aastast on O. V. Nikolajevi gradatsiooni kasutatud ja praktiseeritud kuni ultraheli tulekuni. Alates 1992. aastast on välismaal kasutatud WHO klassifikatsiooni.
Nikolajevi gradatsioon on selle praktilisuse, detailide ja õige taktikavaliku tõttu kasutusel ka tänapäevalravi. See käsitleb 6-kraadist struumat:
- 0 kraad - kliinikut pole, on ainult muutused analüüsides;
- 1 kraad - visuaalsed ja kliinilised muutused puuduvad, sõlm tuvastatakse ainult sondeerimisega;
- 2 kilpnäärme struuma kraadi - kogu kilpnääre on täielikult palpeeritud ja neelamisel on märgatav istmus;
- 3 kraadi - kaela esipind muudetakse visuaalselt;
- 4 kraadi – paks kael ja rippuv struuma;
- 5 kraadi – hiiglaslik struuma, esineb kompressioonisündroom, väga harv.
WHO süstematiseerimisel eristatakse kilpnäärme suurenemise 3 etappi. Seetõttu on kõik kraadid pärast 2 klassifitseeritud 2-ks, mis muudab diagnoosimise ja ravi valimise keeruliseks. Selget vahet pole.
Selles klassifikatsioonis on 3 kraadi:
- 0 kraadi - visuaalseid muutusi ei ole, kuid nääre on palpeeritav. Selle osad ei ületa patsiendi pöidla distaalse falanksi suurust. Biopsiaga leitakse hüpertroofia piirkondi.
- 1 kraad – kilpnäärmesagarate suurus on suurem kui distaalsed falangid. Need määratakse ainult sondeerimisega, mitte visuaalselt.
- 2 kraadi struuma - kael on deformeerunud ja patsient tunneb näärme muutusi ise.
DTZ
Kilpnäärme 2. astme difuusne toksiline struuma (DTG) esineb sagedamini 20–40 aasta vanuselt. Sõlmede mõju on toksiline. 85% juhtudest kaasneb DTG-ga näärme hüperfunktsioon türeotoksikoosi kujul.
Sellise struuma väljakujunemise mehhanism on puudujäägi korraljoodi, mida kilpnääre kasutab oma hormoonide tootmiseks, hakkab ta seda aktiivselt otsima ja omastama (vähem alt seda, mida nii vähe vastu võetakse). Selleks peab ta oma suurust suurendama. See on omamoodi näärme adaptiivne reaktsioon.
Lisaks sellele mehhanismile tekib sageli geenimutatsioonide ja autoimmuunprotsesside arengu tagajärjel kilpnäärme 2. astme difuusne toksiline struuma. See võib areneda levotüroksiini võtmise tagajärjel (ravimtürotoksikoos).
Kilpnäärme 2. astme difuusne struuma ehk hüpertüreoidism on joodivaeste piirkondade elanike haigus.
Hüperfunktsiooniga struuma kliiniline pilt
See võib olla hajus või sõlmeline, kuid alati mürgine. Kõik 2. astme kilpnäärme toksilise struuma ilmingud on seotud ainevahetuse kiirenemisega.
Muudatused kesknärvisüsteemis:
- meeleolukõikumised ja pisaravus;
- närvilisus ja kiuslikkus;
- ärritavus ja unetus;
- kõõluste refleksid suurenenud, lihasnõrkus;
- adünaamia ja osteopeenia.
Muutused kardiovaskulaarsüsteemis:
- palpitatsioonid (pulss 120–130);
- suurenenud rõhk, kägipulsatsioon;
- kodade virvendus, õhupuudus ja puudulikkuse teke;
- aldis tromboosile;
- müokardi düstroofia.
Seedetrakti pool:
- söögiisu suureneb kiire kaalulanguse ajal;
- suurenenud ainevahetus viib kiiremakssoole motoorika, mis põhjustab kõhulahtisust;
- kuumatalumatus, subfebriili seisund, liighigistamine, pidev kuumatunne;
- hiljem liituvad eksoftalmose sümptomid tingimata, silmalaud lakkavad täielikult sulgumast, mille tõttu lisanduvad muud silmasümptomid (neid on ainult 10);
- tekivad konjunktiviit ja valu silmades, nägemine halveneb;
- Marie sümptom on iseloomulik (sõrmede või varvaste treemor – viitab perifeerse närvisüsteemi kahjustusele);
- telegraafiposti sümptom – kogu keha värisemine.
Juuste ja naha pool:
- alopeetsia, rabedus ja küünte kahjustused;
- nahk tundub kuum ja sametine;
- naha hõõrdumiskohad tumenevad.
Reproduktiivsüsteemi kahjustus:
- tsüklihäired, munasarjade puudulikkus;
- vähenenud potentsiaal ja erektsioon meestel, günekomastia;
- võivad olla kahjustatud neerud, mis võivad põhjustada neerupuudulikkust.
Mehaanilised sümptomid:
- kaela esiosa valutab ja suureneb;
- kähe hääl;
- sügelemise tunne ja klomp kurgus;
- õhupuudus ja kuiv köha;
- peapööritus.
Mürgist 2. astme kilpnäärme difuuss-nodulaarset või multinodulaarset struumat iseloomustab üsna kiire sõlmede kasv kuni 3 cm suuruseni.
Kaugelearenenud juhtudel pärast 3. astme ravi on ainult kirurgiline. Kilpnäärme laienenud osa eemaldatakse, selle funktsioneerimiseks on jäänud vaid 5 g ning eluaeg polnud vaja hormoone juua.
Agapeate teadma, et kilpnäärme 2. astme difuusse nodulaarse struuma operatsioon ei garanteeri retsidiivide välistamist, mis võib esineda 10% juhtudest.
Kilpnäärme alatalitlusega struuma
Diagnoositakse palju harvemini. 2. astmel on hüpertroofia ebaühtlane, asümmeetriline. Sümptomid ei ilmne kohe, mitu aastat pole kliinikut.
Kilpnäärme 2. astme hüpotüreoidse struuma korral on sümptomid ja ilmingud tingitud ainevahetuse järsust aeglustumisest:
- progresseeruv kaalutõus paralleelselt söögiisu vähenemisega;
- nõrkus, pidev jahedus suurenenud külmatundlikkuse tõttu;
- nägemine ja kuulmislangus;
- tsefalgia;
- letargia, nõrkus ja väsimus;
- kõne ja liigutuste aeglustumine, mälukaotus;
- impotentsus meestel ja libiido puudumine naistel, viljatus ja raseduse katkemised;
- nahk on lõtv, kuiv, neile tekivad melaniini tootmise vähenemise tõttu heledad laigud;
- juuksed langevad välja;
- küüned murduvad;
- jäsemed ja nägu lähevad paiste – põsed paksud, silmad kitsad;
- keel ja huuled on paksud;
- keele külgpindadel - hammaste jäljed;
- aeglane ainevahetus põhjustab kõhukinnisust ja gaase, iiveldust;
- bradükardia ja hüpotensioon;
- aldis külmetushaigustele.
Rasketel juhtudel täheldatakse turset kogu kehas – mükseem. Päeval tahad magada, öösel - ei maga. Meeleolu on depressiivne. Hüpotüreoidism lastel ähvardab vaimse alaarenguga.
Eutüreoidne struuma
See võib juhtuda siis, kuinäärme mis tahes patoloogia. See moodustab 50-70% kõigist endokrinoloogi külastustest. Nodulaarse struuma korral on näärmel üks või mitu sõlme. Hormoonid toodetakse normaalselt, ainevahetus on normaalne, kuid kõrvalekaldeid võib leida näärmekoes. Kliinikus ilmnevad peamiselt mehaanilised sümptomid.
Kilpnäärme 2. astme nodulaarse kolloidse struuma tunnused normaalse hormooni tootmisega on järgmised:
- kui sõlme suurus on üle 3 cm, tekib kaelas ebamugavustunne;
- düsfaagia;
- kurguvalu;
- õhupuudus ja hingamisraskused;
- paroksüsmaalne kuiv köha;
- võõrkeha tunne kurgus;
- hääle tämbri muutmine häälepaeltele avaldatava surve tõttu;
- valu ja muutused kaela välimuses.
Soolisi erinevusi ei ole. Kolloidne struuma ei taastu kunagi.
Kilpnäärme nodulaarne struuma
Nodulaarne kolloidne struuma moodustab 90% kilpnäärme sõlmede esinemisest. See sisaldab türeoglobuliini. Nodulaarse struuma korral hakkavad folliikulid kasvama. See väljendub kolloidi - viskoosse vedeliku - sisalduse suurenemises neis, mille tõttu see nimi tekkis.
Kilpnäärme nodulaarse struuma korral suureneb T3 (trijodotüroniini) kontsentratsioon, seda annavad hormooni tootvad ülekasvanud folliikulid. Struuma põhjused on seotud joodipuudusega. Kilpnäärme 2. astme kolloidse struumaga võib kaasneda ka kilpnäärmehormoonide tootmise vähenemine või suurenemine ning vastavad ülalkirjeldatud sümptomid.
Diagnoos
Lisaks üldisele läbivaatusele arsti juurdeon vaja palpeerida nääret.
Tavaliselt tähendab 2. astme kilpnäärme struuma diagnoos järgmist:
- Kilpnäärme ultraheli;
- rindkere röntgen;
- näärme stsintigraafia;
- palju harvem MRI või CT;
- veri TSH, T3 jaoks on üks lihtsamaid ja informatiivsemaid teste;
- antikehade määramine ATPO;
- FNA – peennõela biopsia.
Praktikas piisab diagnoosi panemiseks sagedamini ultraheliuuringust ja verehormoonidest.
Tüsistused
Struuma ei tekita mitte ainult kosmeetilisi defekte, vaid põhjustab kahjustusi arütmiate ja südamepuudulikkuse tekkega, suurendab verehüüvete teket, põhjustab intellektuaalseid ja mäluhäireid, hepatoosi. Nääre enda parenhüümis võib esineda hemorraagia, selle põletik (strumiit).
Kõige raskem tüsistus on türotoksiline kriis, mis on sageli surmav. Türotoksikoosi esinemissagedus on 20%. Väga harva on võimalik sõlmede pahaloomuline kasvaja.
Ravimeetmed
2. astme kilpnäärme struuma sümptomid ja ravi on alati omavahel seotud, st ravitaktika sõltub algpõhjusest, struuma astmest, vanusest jne.
2. astme struuma korral on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid, rahustid. Kilpnäärmehormoonide tootmise normaliseerimiseks kasutatakse türeostaatikume. Neid on palju - "Mitezol", "Tyrozol", "Carbimazol", "Tiamazol", "Propicil" jt."Merkasoliil", sest see annab tulemusi mis tahes astme hüpertüreoidismi korral. Annustamine on individuaalne. Ravikuur on 3 kuud kuni kuus kuud.
Kuidas ravida 2. astme kilpnäärme struuma?
Ravi sõltub ka mehaaniliste sümptomite raskusastmest. Kui on vaid väike tõus, siis võib tavaliselt piirduda joodipreparaatide ja dieediga. Hüpofunktsiooni korral on sünteetilised hormoonid ette nähtud kogu eluks.
Kui 2. astme kilpnäärme struuma meditsiiniline ravi on ebaefektiivne, eemaldatakse elund viivitamatult, millele järgneb hormoonravi.
Selliste struuma tagajärgedega nagu arütmiad on ette nähtud beetablokaatorid ("Anapriliin"). Need ravimid vähendavad tahhükardia esinemissagedust, pumbatava vere minutimahtu ja rõhku.
Silmahaigusi ravitakse kortikosteroididega, kõige sagedamini "prednisolooni" kuuriga koos annuse järkjärgulise vähendamisega. Kursus - 2-3 kuud. Mõju on märgatav, kui silmasümptomite ravi alustatakse enne 6 kuud pärast nende ilmnemist. Vastasel juhul tekib silmaümbruse sidekude ja punn vajab operatsiooni.
Radikaalsed ravimeetodid
Operatsioon määratakse alles pärast analüüside normaliseerumist. Sekkumine toimub anesteesia all. Järele jääb väga väike osa näärmest, mis võtab kogu töö enda peale või eemaldatakse kogu elund.
Taastusravi on paar nädalat. Nodulaarne toksiline struuma on väga heasobib RJT-le – radioaktiivse joodi kasutamisele. Radiojood on võimeline täielikult hävitama kilpnäärme kahjustatud kudesid (folliikulaarsed rakud). Õige annusega saab sõlme suurust vähendada kuni 80%.
Ennetamine
Endeemilist struumat on suhteliselt lihtne ennetada. Lihtsaim meetod on jodeeritud sool. See lisatakse pärast keetmist.
Ennetustöös on oluline koht tervislikel eluviisidel. On vaja kõrvaldada stress, igasugune ületöötamine, luua õige toitumine. Immuunsüsteemi on vaja tugevdada.
Halva pärilikkusega tuleks end endokrinoloogi vastuvõtule registreerida, isegi kui kahjustuse sümptomid puuduvad. Teste tehakse iga 3-4 kuu tagant.
Patoloogia esinemisel peaksid patsiendid end kaitsma igasuguse stressi eest: rangelt keelatud on külma vee (ainult sooja) valamine, kontrastdušš, mudaravi, raske füüsiline koormus. Kõik need protseduurid on organismile stressirohked ning kilpnäärme seisund ainult halveneb. Samal põhjusel on keelatud pikad reisid ja kliimavööndite muutmine.
