Rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) on K-vitamiini antagoniste kasutavate patsientide valiktest. Seda kasutatakse verejooksu või hüübimisseisundi riski määramiseks. Praegu kasutatakse rahvusvahelise normaliseeritud suhte määramiseks üle maailma spetsiaalseid seadmeid.
Protrombiiniaeg
Suukaudne antikoagulant varfariin (nimetatakse ka kumadiiniks) on K-vitamiini antagonist, mida kasutatakse laialdaselt venoosse tromboosi ennetamiseks. See pärsib II, IX, VII ja X hüübimisfaktorite translatsioonijärgset karboksüülimist, mis vähendab nende võimet suhelda fosfolipiidmembraanidega. Varfariiniga saavutatud antikoagulatsiooni taset jälgitakse üldise hüübimistestiga, mida nimetatakse protrombiiniajaks (PTT). See viiakse läbi tsitraadi plasmal. PTV käivitatakselisades koefaktorit koos fosfolipiidide ja k altsiumkloriidiga. Seda kombinatsiooni nimetatakse tromboplastiiniks.
Mõte ja tähendus
Rahvusvaheline normaliseeritud suhe võeti kasutusele PTV standardimise katseks. Algses manifestatsioonis oli protrombiiniaeg väga varieeruv, kuna erinevad tromboplastiinid olid mittestandardsed ja saadi paljudest erinevatest allikatest. INR-il pole mõõtühikuid (see on suhe) ja see määratakse ühe kümnendkoha täpsusega. Selle arvutamise esimene samm on PTT "normaliseerimine", võrreldes seda terve täiskasvanud populatsiooni protrombiiniaja geomeetrilise keskmisega. Teises etapis tõstetakse seda suhet IHR-i ehk rahvusvahelise tundlikkuse indeksi poolt näidatud määral. See on tromboplastiini reaktiivi funktsioon. Normaalsete tervete isikute ja varfariiniga stabiliseeritud patsientide MIC saamiseks kasutatakse kahte andmekogumit.
Rahvusvahelise tundlikkuse indeksi määratlus ei hõlma patsiente, kelle protrombiiniaeg on pikenenud näiteks raske maksahaiguse tõttu. Normaalsete ja varfariinipatsientide vaheline seos ei anna ennustusi toimiva tromboplastiini reaktiivi ja maksahaiguse INR-standardi vahelise seose kohta. Selle suurenenud väärtus viimasel juhul ei kaitse patsiente süvaveenide tromboosi eest.
Valem
Suukaudselt võtvad patsiendidantikoagulandid peaksid kontrollima INR-i. Maailma Terviseorganisatsioon kasutab järgmist rahvusvahelist normaliseeritud suhte valemit:
INR=patsiendi PTT (protrombootiline aeg) ÷ PTT kontroll.
PTV-d mõõdetakse plasmas. See määrab sekundite arvu, mis kulub trombi moodustumiseks piisava k altsiumi ja koe tromboplastiini juuresolekul, aktiveerides koagulatsiooni välise raja kaudu. Rahvusvahelise normaliseeritud suhte norm jääb vahemikku 2 kuni 3. See võib sõltuda patsiendi omadustest, kaasuvatest haigustest, toitumisest ja muudest ravimitest. Vaatlusi tehakse iga 3-4 nädala järel tromboosikeskustes, tervishoiukeskustes või kodus.
Võimalikud näidised
Meditsiinilaboris saab teha rutiinse hüübimistesti. See nõuab kõrgeid tähtaegu, sealhulgas vereproovide kogumist, transporti ja töötlemist. Seetõttu töötati välja rahvusvaheline normaliseeritud suhte test, tuntud ka kui "voodiäärne" või "patoloogia lähedal" test. Seda saab teha patsientidele, mille eeliseks on lühem raviaeg ja parem kliiniline tulemus. Rahvusvahelise normaliseeritud suhte ekspressmääramise aparaate kasutatakse arstide kabinetis, hooldusravis, apteekides ja patsiendi enesekontrolliks. Nende seadmete potentsiaalsed eelised hõlmavad mugavust, paremat käsitsemist, sagedast mõõtmist ja väiksemat verejooksu ohtu. Siiski kipuvad nad madalaid väärtusi üle hindama ja alahindamakõrged INR väärtused.
Testitellimus
Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) soovitab rahvusvahelise normaliseeritud suhte analüüsi jaoks võtta proovid veeniverest. Seda tuleks võtta helesinise ülaosaga tuubis, mis sisaldab antikoagulanti. Põhimõtteliselt on see 3,2% naatriumtsitraadi kontsentraat. Toru tuleb täita 90% ulatuses selle mahust. Seejärel pööratakse seda mitu korda ümber, et veri korralikult segada antikoagulandiga. Proovivõtu ja testimise vaheline koguaeg ei tohiks ületada 24 tundi.
Ekspressmeetod. Funktsioonid
Lisaks laboriuuringutele on lubatud kasutada rahvusvahelise normaliseeritud suhte ekspressmääratlust. Selleks kantakse testribale või kassetile sõrme kapillaarveri. Väärtust peetakse vastuvõetavaks, kui see ei ületa laboratoorse tulemusega võrreldes pluss-miinus 0,5 ühikut.
Mis on test
Patsient võib seda testi vajada, kui ta võtab ravimeid, mis muudavad verehüüvete moodustumist. Hüübimisvastased ravimid on kasulikud, kui patsiendil on insuldi oht. Raviarst kasutab INR-i, et teada saada, kas sihiks on võetud hüübimisvastased ravimid või kas on vaja annust muuta. Samuti aitab see diagnoosida ja hallata maksahaigusi ja verejooksu.
Seotud testid
Kui raviarst tunneb muret maksafunktsiooni või verejooksu ohu pärastpatsient, võib ta tellida täiendavaid analüüse:
- trombotsüütide arv.
- Protrombiiniaeg.
- Uuringud osaliselt aktiveeritud tromboplastiini aja kohta.
- Fibriin D-dimeer.
- Fibrinogeeni tase.
- Trombiiniaeg.
Vajadusel
Indikatsioonid INR-i väärtuse saamiseks on:
- Verejooksu diatees patsientidel, kellel on välise raja hüübimisfaktorite puudulikkus.
- Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon.
- Põhiproovide võtmine enne antikoagulatsiooni alustamist.
- Varfariini mõju all oleva patsiendi efektiivsuse ja ohutuse jälgimine. Südametrombide, kodade virvenduse ja venoosse trombemboolia riski kõrvaldamiseks.
- Sünteetilise maksafunktsiooni test ja selle haiguse lõppstaadiumi hindamise mudeli arvutamine.
Võimalik diagnoos
Rahvusvahelist normaliseeritud suhet kasutatakse tavaliselt protrombiiniaja asendajana. See suureneb järgmistel juhtudel:
- Antikoagulantide kasutamine. "Varfariin" pärsib K-vitamiinist sõltuvate tegurite gamma-karboksüülimist. Täielik antikoagulantne toime avaldub ühe nädala jooksul pärast "Varfariini" võtmist. Teiste antikoagulantide (hepariin, rivaroksabaan, apiksabaan,edoksabaan, dabigatraan, argatrobaan) võivad põhjustada PTV pikenemist.
- Maksafunktsiooni häired. Maks sünteesib nii K-vitamiinist sõltuvaid kui ka K-vitamiinist sõltumatuid hüübimisfaktoreid. Selles metaboliseeritakse "varfariin". Maksahaigust seostatakse PTT pikenemisega. Selle suurenenud väärtuse tõttu ei ole patsiendid "auto-antikoagulandid", kuna need peegeldavad homöostaatilisi kõrvalekaldeid hüübimisfaktorites ja suurendavad tromboosiriski.
- K-vitamiini vaegus. Alatoitumus, mitme spektriga antibiootikumide pikaajaline kasutamine ja rasvade malabsorptsiooni sündroom võivad PTT-d pikendada.
- Intravaskulaarne dissemineeritud koagulatsioon pikendab protromboosi aega.
- Hüübimisfaktorite puudulikkus välistraktis, omandatud fibrinogeeni inhibiitorid või kombineeritud puudulikkus võib põhjustada PTP pikenemise.
- Antifosfolipiidsed antikehad. Luupuse antikoagulandid võivad pikendada protromboosi aega.
Tavalised ja kriitilised tulemused
Tavaliste patsientide puhul, kes ei saa antikoagulantravi, on rahvusvaheline normaliseeritud suhe tavaliselt 1,0. Antikoagulantravi saavatel patsientidel on INR vahemikus 2 kuni 3. Üle 4,9 loetakse kriitiliseks ja see suurendab verejooksu riski. Terapeutiline INR vahemik on proteesklapiga patsientidel erinev:
- Mehaanilise kahekõrvase aordiklapiga ilma muude trombemboolia riskiteguriteta, rahvusvaheline normaliseeritud suheon 2-3 esimesel trimestril pärast klapioperatsiooni. Kolme kuu pärast – 1,5–2.
- Uue põlvkonna liblikklapiga on INR 2,5.
- Mehaanilise proteesiga aordiklapi ja täiendava trombembooliliste sündmuste (kodade virvendusarütmia, eelnev trombemboolia, vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon, hüperkoaguleeritav seisund) riskifaktori või vanema põlvkonna mehaanilise proteesiga aordiklapi puhul on rahvusvaheline normaliseeritud suhe 3.
- Mehaanilise mitraal- või trikuspidaalklapi proteesiga on INR-i sihtväärtus 3.
Segavad tegurid
Allpool on loetletud mitmed tegurid, mis võivad mõjutada rahvusvahelise normaliseeritud suhte väärtust:
- Antikoagulantide kasutamise reeglid. Annuse reguleerimine ja kohandamine koos toidu ja ravimite koostoimetega muudavad ravi kliinilises praktikas keeruliseks.
- Ravimite koostoimed. Ravimid, mis põhjustavad INR tõusu: antibiootikumid, seenevastased ravimid, keemiaravi ravimid, kolmanda põlvkonna antidepressandid, amiodaroon, alopurinool. Mitmed ravimid võivad INR väärtust vähendada. Näiteks dikloksatsilliin, naftsilliin, asatiopriin, epilepsiavastased ravimid, K-vitamiin, naistepuna ekstrakt.
- Krooniline maksahaigus võib häirida varfariini annust, INR-i väärtust ja koagulatsiooni homöostaasi.
- Ägedad infektsioonid ja seedetraktihaigused võivad mõjutada INR-i juhtimist.
Võimalikud riskid
INR tasemed alla sihtvahemiku on seotud suurenenud tromboosiriskiga. Uuringud on näidanud, et enam kui kolm korda suurem korduva venoosse trombemboolia risk on seotud rahvusvahelise normaliseeritud suhte subterapeutilise tasemega.
INR kõrgem kui terapeutiline vahemik on seotud suurenenud verejooksuriskiga, millest kõige murettekitavam seisund on koljusisene hemorraagia. See võib olla ka hematuria või seedetrakti verejooks.
Patsiendi ohutus ja haridus
Antikoagulantidega seotud kõrv altoimete vähendamiseks on välja pakutud intensiivne patsientide koolitamine infolehtede jagamise kaudu. Kliinilised juhised soovitavad patsiente testida rahvusvahelise normaliseeritud suhte põhitõdede tundmiseks. Kaasaskantavad seadmed selle mõõtmiseks muutuvad enamikule patsientidele kättesaadavaks.
Kliiniline tähtsus
Patsiendihoolduses peetakse oluliseks INR-i õigeaegset jälgimist ja patsiendikeskset koolitust selle juhtimise kohta. Terapeutilise nomenklatuuri rahvusvaheline normaliseeritud suhe lubab kliinilise praktika juhiste kaudu saavutada optimaalseid patsienditulemusi.
