Klostriidsed ja mitteklostriidsed infektsioonid on pälvinud teadlaste tähelepanu kogu maailmas enam kui sajandi jooksul. Anaeroobide poolt esile kutsutud haigusi on inimestel raske taluda ning need põhjustavad suure tõenäosusega raskeid tüsistusi ja surma. Kaasaegses meditsiinikirjanduses viidatakse klostriidide infektsioonile ka mitmete muude nimetuste all. Mõelgem üksikasjalikum alt, mis patoloogilise seisundiga on tegemist.
Tingimused ja mõisted
Klostriidide infektsioon on gaasigangreen. Mõnes allikas nimetatakse seda gaasiflegmoniks. Patoloogilise seisundi teine levinud nimetus on pahaloomuline turse. Kokku võib meditsiinikirjandusest leida umbes 70 erinevat terminit, mis tähistavad sama seisundit – Clostridium’i poolt põhjustatud nakkusprotsessi. Need mikroorganismid on anaeroobid ja väga patogeensed.
Klostriidide infektsioonile koertel, kassidel ja inimestel on iseloomulik kiire kulg. Seda haigust iseloomustavad aktiivsed nekrootilised protsessid, mis levivad kiiresti kogu kehas. orgaanilised koedlagunevad, moodustades gaasilise atmosfääri. Patsiendil on raskesti talutav üldine keha mürgistus. Samal ajal ei põhjusta klostriidide infektsioon tüüpilisele põletikulisele protsessile iseloomulikke nähtusi.
Ajalugu ja teadus
Klostriidide anaeroobseid infektsioone mainitakse teadustöödes, mis on jõudnud meie päevani iidsetest aegadest. Isegi Galen, Hippokrates teadis sellest nähtusest. Teavet tema kohta leiab ka Ambroise Pare töödest. 1854. aastal koostati esimene klassikaline haiguse kirjeldus. Selle autor, teadlane Pirogov, kasutas terminit "mefiitne gangreen". Töö kirjelduse kallal viidi läbi Krimmi sõjalise kampaania ajal. Kuna sel hetkel oli klostriidide infektsioon kirurgias üsna tavaline, arvestas Pirogov patoloogilist seisundit oma olulises töös kirurgilise ravi vallas.
Patoloogia klassikalises kirjelduses on viited esimestele tunnustele, mis võimaldavad kahtlustada anaeroobse haiguse algust. Äge seroosne protsess, nagu märkis Pirogov, põhjustab mädane infiltraat nahaalust krepitust. See nähtus näitab, et patoloogia kulg on muutunud, gangreenne staadium on alanud.
Nähtuse nüansid
Klostriidide anaeroobseid infektsioone uurides tegi Pattol Walesis 1892. aastal kindlaks, milline mikroskoopiline eluvorm kutsub esile patoloogilise seisundi. Leiti, et põhjus on perekonnast Perfringens pärit Clostridia. Statistika järgi on teada, et see haigus esineb väljaspool vaenutegevustsuhteliselt haruldane. Enamasti kogunes klostriidsete infektsioonide statistiline alus vaenutegevuse perioodil. Elulemus ja juhtumite käigu nüansid on periooditi oluliselt erinevad. Selle põhjuseks on meditsiiniabi edenemine, ohvrite evakueerimise tingimused, aga ka ennetuse nüansid. Keskmiselt varieerub klostriidide infektsiooni esinemissagedus 0,5-15% vahel. Surma tõenäosus on hinnanguliselt 15-20%.
Meditsiini ajaloost on teada, et 1938. aastal Khasani järve lähedal toimunud sõjalise kampaania ajal esines klostriidide infektsioon 1,5%-l ohvritest. Sarnased näitajad (kümnendik protsenti vähem) olid iseloomulikud Khalkhin Goli jõe lähedal peetud lahingutele. Veelgi väiksem sagedus oli Nõukogude ja Soome vägede lahingute ajal - umbes 1,25%.
Infektsioon ja ravi
Nagu praktika on näidanud, sõltub soolte, jäsemete ja muude organite klostriidide infektsiooni tekke tõenäosus suuresti haavatute esmase arstiabi kvaliteedist ja kiirusest. Teatavasti hinnati Teise maailmasõja ajal nende Ameerika sõdurite seas, kes esimese 24 tunni jooksul pärast haava saamist välihaigla kirurgiaosakonda sattusid, haigestumus 8%. Esimese 48 tunni jooksul vigastatute kallal opereerivate Prantsuse vägede puhul oli risk 13%. Vangi võetud Saksa sõdurite hulgas oli see arv üle poole ohvritest - umbes 51%. See erinevus on seletatav asjaoluga, et kvalifitseeritud abi osutati sõjavangidele alles 3-4 päeva pärastvigastada saama.
On teada, et Nõukogude meremeeste seas tekkis klostriidide infektsioon ainult siis, kui dessantväelased lubati operatsioonile.
Lokaliseerimine ja nüansid
Pikaajalise kirurgilise vaatlusperioodi jooksul kogutud teabe kohaselt täheldatakse klostriidide anaeroobset infektsiooni sagedamini, kui haav on saadud jala piirkonda. Selliste kahjustuste esinemissagedus on hinnanguliselt 58-77%. Riskid on suuremad, kui puus on laskehaava ja sääre tõttu murdunud. Haava esimene variant moodustab kuni 46% kõigist registreeritud juhtudest, teine - umbes 35%. 1943. aastal koostati statistika, millest järeldub, et umbes 55,3% juhtudest olid kuulihaavad põhjuseks. Märkimisväärselt suurem risk haigestuda vaadeldavasse haigusseisundisse, kui nad said kildudega vigastada – kuni 83% patsientidest koges patoloogilist protsessi.
Kategooriad ja tüübid
Ebaõigeaegsest arstiabist tingitud suremuse kõrge taseme tõttu äratas kirjeldatud patoloogiline seisund erinevate teadmiste valdkondade ja eriti kirurgia teadlaste tähelepanu. Nagu selgus, moodustab anaeroobse klostriidide infektsiooni klostriidium, mis on võimeline eoseid tekitama. Need on grampositiivsed patoloogilised eluvormid. Haiguse etioloogia ja patoloogia nüansse selgitades selgus, et kokku on umbes 90 liiki ohtlikke mikroorganisme. Nende hulgas leiti neli vormi, mis on teistest levinumad. Kuzini sõnul on need histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. Nemadanti koodnimi "Group of Four".
Perfringens-uuringud võimaldasid tuvastada kuus mikrofloora sorti, mis moodustavad 12 toksilist ühendit, ensüümi. Üks toksiinidest on neurolüütiline, hemolüütiline aine, millel on väljendunud nekrootilised omadused. Just temal on kõige suurem mõju klostriidide infektsiooni tekkele.
Tursete puhul on tuvastatud 4 tüüpi, mis tekitavad 8 ohtlikku ainet. Kõige kahjulikum on kapillaarmürk, mis muudab veresoonte seinte läbilaskvust. See põhjustab lihaskiudude turset, nahaalust kiudu.
Septicum on kahte tüüpi, moodustab neli või enam mürki, mürgine verele. Need kutsuvad esile kiiresti kasvava turse, lihased ja kiud on küllastunud seroos-hemorraagilise ainega.
Histolyticum toodab kolme ohtlikku ainet, mis sulatavad lihaskude. See muudab rakud amorfseks tarretismassiks.
Patogeenide omadused
Klostriidide infektsiooni ravi on keeruline, kuna anaeroobseid eluvorme leidub tavaliselt inimeste ja loomade soolestikus. Suuremal määral on see omane taimtoidulistele. Nad tungivad maapinda koos soolestiku eritistega. On kindlaks tehtud, et üldised kohalikud tegurid võivad põhjustada infektsiooni.
Põhjuste kaalumisel tuleks ennekõike tähelepanu pöörata haavadele: killud ja kuulid viivad suure tõenäosusega sellise tüsistuseni. Seda tegurit peetakse kohalikuks. Vigastuse korral on nakatumise tõenäosus tänapäevasest suurmürsud põhjustavad sihtmärki tabades arvuk alt nekrootilisi koldeid. Lisaks on kohalikeks teguriteks pimedad haavad, millesse kukkus maa, samuti haavad, mille korral rikuti vaagnaluude, sääre ja reie terviklikkust.
Kuna kõnealune haigus ei ole iseloomulik mitte ainult inimestele, vaid ka loomadele, kaalusid teadlased ka kasside ja koerte klostriidide nakatumise põhjuseid. On kindlaks tehtud, et haigust täheldatakse sageli vigastuste taustal. Suurem tõenäosus pinnase saastumise korral. Loom võib viga saada erinevate tegurite, sealhulgas sõidukiga juhtunud õnnetuse tõttu.
Tegurite kohta: jätkuv kaalumine
Statistika näitab, et klostriidide infektsiooni esinemissagedus on otseselt seotud arstiabi kvaliteediga. Mida halvemini töötlemine toimus, seda rohkem defekte tehti, seda suuremad olid riskid. Anaeroobsed infektsioonid arenevad tõenäolisem alt, kui arstiabi hilineb.
Tavalistest teguritest, mis võivad provotseerida patoloogilist seisundit, on ulatuslik verekaotus ja šokk. Lisaks on nakatumise tõenäosus suurem, kui inimene on nälginud või liiga väsinud, tal on organismis vitamiinipuudus. Üldine hüpotermia võib mängida rolli.
Klostriidide nakatumise tõenäosus on erakordselt suur, kui kehas on juba nekrootilisi koepiirkondi. Riskid on suuremad, kui kudede oksüdeerumis- ja regenereerimisvõime väheneb. Uuringud, mis seda kinnitasid, korraldati 1991. aastal.
Clostridia võib eksisteerida sümbioosisaeroobsed eluvormid ja muud nakkusetekitajad, mille tõttu virulentsus suureneb ja protsessi kulg muutub raskemaks. Hapniku imendumine aeroobide poolt loob anaeroobsetele eluvormidele mugavad tingimused, nakkus levib aktiivselt nii vere- ja lümfivooluga kui ka kontakti teel. Mürgise mürgistuse tõttu on väikestes veresoontes spasm ja staas. Seisund progresseerub järk-järgult halvatuseni, suurendades orgaaniliste struktuuride aneemiat.
Kategooriad ja voog
1962. aastal tehti ettepanek jagada kõik juhtumid kahte tüüpi: tselluliit ja müosiit, millega kaasneb nekroos. 1951. aastal töötati Venemaal välja teine klassifikatsioon - hiljuti kasutati just teda. See süsteem moodustati, võttes arvesse edenemise kiirust, kliinilist pilti ja juhtumi anatoomilisi nüansse. Kõik olukorrad jagunesid kiireteks, kiireteks, aeglasteks. Igaüks neist viitab gaasilisele, tursele või segatud vormile. Arvestati, et protsess võib olla pealiskaudne või sügav.
On teada, et hetkelise vormi korral tekivad tõsised tüsistused paar tundi pärast haava saamist. Ühe või kahe päeva pärast on surm võimalik. Haiguse kiire progresseerumisega ilmnevad esimesed klostriidide infektsiooni sümptomid (sooled, jäsemed või muud piirkonnad) 2-3 päeva pärast haava saamist. Ilma piisava abita sureb patsient 4-6 päeva jooksul. Aeglase arengu korral on 5.-6. päeval näha patoloogia esimesi ilminguid ja surm on võimalik kolmanda nädala lõpuks.
Sümptomite nüansid
Klostriidide infektsiooni esimesed sümptomid on agitatsioon, kalduvus rääkida ja patsiendi mure. Pulss muutub sagedaseks (120 lööki minutis ja rohkem), on palavik kuni 39 kraadi.
Üks peamisi haiguse tunnuseid, mis ilmneb peaaegu kohe ja häirib pidev alt - valu haava piirkonnas. Narkootilised valuvaigistid ei aita. Aistinguid kirjeldatakse lõhkemisena, mõned kurdavad tugeva surve üle sideme all. Turse leviku ohjeldamiseks on soovitatud haige koha sidumiseks kasutada siidniiti. Keerme sisestamise põhjal on võimalik kindlaks teha, kui palju seisund edeneb. Tänapäeval seda meetodit ei kasutata, kuna tuvastatud sümptom on iseloomulik mitte ainult klostriidide infektsioonile, vaid ka luumurdudele. Lisaks on see üsna aeglane diagnostikameetod, mis tähendab väärtusliku aja raiskamist.
Klostriidide infektsiooni arengu alguses väljenduvad keha üldise mürgistuse tunnused. Kahjustuse uurimisel tuvastatakse krepitus, spetsiifiline heli. Hilises staadiumis võib erütrotsüütide hemodialüüs põhjustada subikteriaalset sklerat. Raske mürgitusega kaasneb eufooriline seisund ja näo muutus, mida meditsiinis kirjeldatakse kui hääbuvat hüppokraatiat.
Manifestatsioonid ja eripärad
Vigastuspiirkonda uurides on näha mitmevärvilisi laike. See näitab ka klostriidide infektsiooni arengut. Laigud on seletatavad hemorraagilise immutamisega ja varjund sõltub lagunemisprotsesside edenemisest. Laigude varjundite põhjal hinnatakse seisukorda pruuniks, siniseks,pronksist flegmon. Arvesse võetakse, et haavakoha välimuse määravad suuresti kahjustuse mõõtmised. Kui haav on väike, on eritis tavaliselt väikesemahuline, verine, mõnikord vahutav. Suurte haavade korral meenutab lihaskude vaha, aja jooksul omandab see keedetud liha halli varjundi. Tugeva naha, fastsiaalsete defektide korral võib turses lihas haava pinnast kõrgemale ulatuda.
Mis tahes kujul kaasneb Clostridiumiga nakatumisega hallika katte moodustumine. Haigestunud koed on välimuselt elutud, lihased tuhmivärvilised, haprad, mitteelastsed. Uurimisel tuvastatakse piirkonnas verejooks.
Olekuuendus
Üsna täpne viis diagnoosimiseks on röntgen. Instrumentaalne uurimine aitab tuvastada väikeseid gaasimoodustisi, mida ei saa kindlaks teha palpatsiooni, löökpillide abil. Lisaks saab just röntgenikiirte abil seisundit selgitada, kui esineb pseudopolüüpe. Klostriidide infektsiooni korral sellist tüsistust alati ei täheldata ja muul viisil, välja arvatud röntgenikiirgus, seda ei tuvastata.
Bakterioloogiline analüüs võib näidata jämedate varraste rohkust lihaskudedes. Uuringu täpsuse huvides on vaja proove võtta hapnikuvabas keskkonnas.
1988. aastal välja töötatud bakterioskoopia võimaldab tuvastada klostriidide infektsiooni vaid 40 minutiga.
Mida teha?
Anaeroobse infektsiooni ravikuur peab olema kõikehõlmav. Peamine element on kiireloomuline operatsioon. Konservatiivne ravi viib 100% juhtudestsurmav tulemus. Kirurgi põhiülesanne on takistada patoloogilise mikrofloora elutegevust, eemaldada haigusest provotseeritud nihked. Lisaks on osana ravikuurist vaja tõsta patsiendi vastupanuvõimet mikrofloorale.
Operatsiooni käigus tehakse triibulised sisselõiked, avatakse fastsiatupe. Teatavasti tehti Teise maailmasõja ajal selliseid lõikeid 37% juhtudest ja kuni 8% patsientidest tehti teiste kudede väljalõikamise protseduur. Nakkusliku protsessi levikuga on vajalik jäseme amputatsioon, disartikulatsioon. Amputatsioon on näidustatud, kui kahjustatud on põhiveresoon, luumurruga kaasnevad tõsised terviklikkuse rikkumised, säästvad sekkumised ei ole mõju avaldanud. Lisaks on amputatsiooni näidustuseks totaalne haav, protsessi aktiivne levik, mis ohustab torsot. Umbes 45% Teise maailmasõja ajal haavatutest elas amputatsiooni üle. Kuni 37% juhtudest esines surmapäeval või sellele eelneval päeval.
Ravi nüansid
Klostriidide infektsiooni taustal tehtav operatsioon tuleb lõpetada lahtise tamponaadiga. Kasutada tuleks kaaliumpermanganaati ja vesinikperoksiidi. Haav tuleb avada nii lai alt kui võimalik. Pehmeid kudesid tuleb ohtr alt ravida antimikroobsete ainetega ja vältida tuleb kahjustatud jäseme liikumist. Parimaid tulemusi täheldatakse klindamütsiini pideva süstimisega lihasesse. Protseduuride sagedus on iga 8 tunni järel. Annustamine - 0,3-0,6 g Samuti peaks patsient saama 1 g metronidasooli päevas. Võimalik on kasutada reservantibiootikume: doksütsükliin, karbapeneem, tsefoksitiin.
Hiljuti on hüperbaariline hapnikravi end klostriidide infektsioonide puhul hästi tõestanud. Seda lähenemist kasutatakse rangelt kompleksravi elemendina. See valitakse, kuna hüperoksial on antibakteriaalne toime. See on näidustatud, kui hüpoksia on kliiniliste ilmingute hulgas.
Kuidas ennetada?
Klostriidide infektsiooni ennetamine hõlmab õigeaegset abi osutamist patsiendile, kellel on hemorraagiline šokk, traumaatiline. Kirurgiline sekkumine peaks olema varane, mõnel juhul radikaalne, kui riskid on suured. Gaasgangreeni vältimise olulised aspektid on kahjustatud jäseme vastutustundlik immobiliseerimine ja antimikroobsete ainete piisav kasutamine.
