Antibiootikumidega seotud diarröa (AAD) on ICD 10-s koodiga K98.1 kodeeritud väljaheite häire, mis ei ole seotud infektsiooni ega muude põhjustega. Sellele seisundile eelneb antibakteriaalsete ravimite kasutamine. Väidetav alt tekib kõhulahtisus, kui väljaheidet täheldatakse kolm korda kaks päeva järjest või sagedamini. Mõnikord fikseeritakse ABP mõni aeg pärast ravikuuri lõppu – kuni kaheksa nädalat.
Üldvaade
Krüptitud RHK-s sümbolitega K98.1, võib antibiootikumidega seotud kõhulahtisus harvadel juhtudel tekkida infektsiooni taustal, kuid sagedamini seletatakse seda ravimite otsese mõjuga soolemotoorikale või kaudse mõjuga. Lisaks on ravimitel tugev mõju seedesüsteemi erinevatele osadele, mis võib põhjustada ka vormimata patoloogilist väljaheidet. Hea näide on makroliidid, millel on motiliinitaoline toime. Ravikuur tseftriaksooniga ravimitega võibpõhjustada muda sündroomi. Patoloogilise seisundi ilmingud selles häire vormis kaovad iseenesest mõnda aega pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Patsiendi seisundi korrigeerimiseks ei ole vaja spetsiaalset programmi.
K98.1 – ICD 10 kood antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse, st antimikroobsete ravimite ravikuuri tõttu väljaheitehäirete korral. Nagu kliinilistest andmetest ja meditsiinistatistikast nähtub, kogevad peaaegu 37% patsientidest, kes on sunnitud selle rühma ravimeid võtma, AAD ilminguid, mis on registreeritud nende isiklikus haigusloos. Näidatud sagedus on minimaalne hinnang neile, kes kannatavad seedetrakti häirete all, kuid mõned eksperdid on veendunud, et probleem on palju levinum. Juhtumite arvu mitte täiesti täpne hinnang on seotud ilmingute tolerantse hindamisega - nii patsiendid kui ka arstid ei taju nähtust patoloogiana. See on eriti iseloomulik, kui väljaheite rikkumine on kerge või mõõduka raskusega.
Kujundid ja nüansid
Antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse ICD kood K98.1 sisaldab mitmeid patoloogilise seisundi kliinilisi vorme. Viimasel ajal on laialdaselt kasutatud klassifikatsioonisüsteemi, mis hõlmab ilmingute hindamist. On AAD ilma koliidi tunnusteta, AA koliit ja pseudomembranoosne. Teatud Clostridium'i vormidega nakatumisel klassifitseeritakse AAD kui koliidi tunnusteta ja sellel on kolm sorti: fulminantne, pseudomembranoosne ja pseudomembraanideta vorm.
Kuni 20% kõigist juhtudest on põhjustatud Clostridiumistdifficile liigid. ICD-s antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse kood K98.1 hõlmab ka muid juhtumeid, mis moodustavad (kumulatiivselt) ligikaudu 80% kõigist patsientidest. Need on olukorrad, kus väljaheite rikkumine on seotud klostriidi, seente mikrofloora, kookide, salmonella, klebsiella teiste vormidega. Viimased, nagu kindlaks tehtud, põhjustavad kõige sagedamini seedetrakti segmentaalset hemorraagilist patoloogilist seisundit.
Diagnoos ja klassifikatsioon
2009. aastal avaldasid nakkushaiguste spetsialistid, mikrobioloogid ja Euroopa Arstide Liidu liikmed kliinilised soovitused, mis on asjakohased antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse korral. Muljetavaldav maht teaduslikku tööd pühendati eelkõige mikrofloora levinuimatele vormidele - Clostridium difficile. Arutati selliste juhtumite diagnostika ja ravi probleeme. Spetsialistid pöörasid erilist tähelepanu patsiendi seisundi tõsiduse hindamisele, prognoosi formuleerimisele. Aasta hiljem andsid Ameerika epidemioloogid välja praktilised soovitused AAD-ga patsientide jälgimiseks ja raviks, kus see mikrofloora vorm domineerib.
Antibiootikumide järgse kõhulahtisuse probleemi kiireloomulisus täiskasvanutel ja lastel on seotud probleemi ebapiisavate teadmistega. Eelkõige ülalmainitud patoloogilise eluvormi tüübi puhul on alles hiljuti tuvastatud uus tüvi, mida iseloomustab varasemaga võrreldes oluliselt aktiivsem toksiliste komponentide tootmine. Erinevus ulatub 23-kordseks. Selle tüvega nakatumine põhjustabraske AAD. Mikrofloora tekitatud ainete hulgas on binaarne toksiin. Senised meetmed pole võimaldanud selgitada, millist mõju see aine inimesele avaldab. Kindlaksmääratud tüübi eripäraks on suurenenud resistentsus fluorokinoloonide suhtes. Sellest järeldasid arstid, et fluorokinoloonide kasutamine võib olla üks AAD-i provotseerivatest teguritest.
Nüansid ja ilmingud
Antibiootikumidega seotud düsbakterioos, AAD võib areneda erinevates vormides. Mõnel patsiendil on kerge kõhulahtisus, mis taandub kiiresti. Teistel on diagnoositud raske koliit, millega kaasneb surmaoht. Valdaval protsendil juhtudest väljendub manifestatsioon sekretsiooni nõrgenemises, koliidi nõrkade ilmingutega. Üldised sümptomid puuduvad. Tool toimub kuni neli korda päevas, millega kaasneb mõõdukas valulikkus, mis meenutab kokkutõmbeid, kõhus. Temperatuur jääb normaalseks. Palpatsioonil saab ülitundlikkust määrata, kuid mitte alati. Gaaside moodustumine on ka tavapärasest aktiivsem, kuid erinevus tervislikust seisundist pole kuigi suur.
Antibiootikumidega seotud kõhulahtisus lastel ja täiskasvanutel ei avaldu vereringesüsteemi põletiku markerina. Sümptomid leevendatakse tavaliselt spetsiifiliste ravimite võtmisega, antimikroobsete ainete kuuri tühistamisega. Seisundi kiireks parandamiseks on soovitatav kasutada probiootikume, kõhulahtisusevastaseid aineid. Arstid on täpselt kindlaks teinud: see seisund on seotud soolestiku mikrofloora koostise tasakaalustamatusega,kasulike bakterite talitlushäired. Patoloogilised mikroskoopilised eluvormid ei voha.
Juhtumid: mõnikord raskemad
Antibiootikumide järgse kõhulahtisuse ravi on oluliselt erinev, kui Clostridium difficile'ga seotud AAD kliinilised ilmingud koliidi korral on murettekitavad. Sellist seisundit võib kahtlustada tugeva, ebameeldiva lõhnaga eritisega, mille puhul on märgatavad limaskestad. Tool on rikkalik. Roojamisega kaasneb tenesmus. Patsient tunneb muret valu, mis meenutab kokkutõmbeid, pärast kõhus. Palpatsioonil on see piirkond pehme, mõned piirkonnad reageerivad suurenenud tundlikkusega (käärsool). Kuulamine võimaldab teil kindlaks teha: müra sooltes on tavalisest suurem.
Kui kõhulahtisus pärast antibiootikumide võtmist on seotud kindlaksmääratud eluvormiga, on patsiendil palavik (keskmise raskusega seisund). Esineb keha üldine dehüdratsioon, patsient tunneb iiveldust, oksendab. Vereanalüüs näitab ebaolulist leukotsütoosi isegi siis, kui kõhulahtisuse tüüpilisi ilminguid pole. Koliit lokaliseerub kõige sagedamini käärsoole paremal küljel, viitab valukollete, vere leukotsüütide sisalduse suurenemise ja palavikulise seisundiga. Kõhulahtisus on kerge või puudub.
Variandid ja ümbrised
Mõnikord on pärast antibiootikumide võtmist kõhulahtisus tõsine. Mürgise megakooloniga kaasneb haruldane väljaheide. Kliinilises praktikas on teada juhtumeid, kus patsiendi seisundi sellise arengu ebapiisav hindamine on ebapiisav – mõnikord võtavad arstid (ja patsiendid ise) mõnda sümptomit paranemise märgina. Samal ajal sissesooletraktis peetuvad gaasid, kõhukelme piirkond on ärritunud, inimesel on palavik, uuringud näitavad jämesoole laienemist. Patsiendi seisundi üksikasjalik uuring aitab tuvastada efusiooni kõhukelmes, väikeses vaagnas. Vereringesüsteemis tuvastatakse leukotsüütide suurenenud tase ja albumiinide kontsentratsioon, vastupidi, on alla normi. Lisaks tuvastatakse hüpovoleemia. Need ilmingud on tüüpiline kliiniline pilt.
Kui antibiootikumidega seotud kõhulahtisus sellisel kujul progresseerub, tuleb patsient saata röntgenuuringule. Mürgistuse megakoolonis laieneb käärsool. Uuringud aitavad tuvastada soole pneumatoosi. Pärast CT-d on võimalik tuvastada sooleseina paksenemine, valendiku ahenemine, soolestikku ümbritsevate rasvstruktuuride tihenemine, samuti astsiit. Seisund on üsna raske, seetõttu tuleks vältida kõhulahtisuse süvenemist selle tasemeni pärast antibiootikumide võtmist. Mida teha, kui edusammud on siiski jõudnud sellesse etappi, teavad kvalifitseeritud arstid: patsiendile näidatakse kiiret operatsiooni. Kuid nagu meditsiinipraktikast näha, seisab valdav osa patsientidest silmitsi üsna tõsiste tüsistustega, sekkumise negatiivsete tagajärgedega. Suurenenud suremus.
Probleem: tüüpilised juhtumid
Kui varem antibiootikumidega seotud kõhulahtisust seletati peamiselt patoloogilise mikrofloora suhteliselt ohutute vormidega, siis viimasel ajal on sagenenud klostriidide kõige ohtlikum tüvi BI/NAPI. TihedaminiEnamikku seda tüüpi AAD puhanguid täheldatakse haiglates, kus patsiendid on sunnitud läbima pikki antimikroobse ravi kuure. Sellised AAD-d on palju raskemad kui muud tüüpi patoloogiad ja -vormid.
Tavaliselt hakkavad sümptomid ilmnema viiendal päeval pärast antimikroobse programmi algust, mõnikord kulub esmaste ilmingute ilmnemiseni kaks korda rohkem aega. AAD-sümptomite üksikjuhtumeid teatakse juba ravimite võtmise teisel päeval, kuid on ka hiliseid variante, mil esimesed ilmingud ilmnesid kümnendal nädalal pärast antibiootikumravikuuri lõppu.
BI/NAPI: kerge AMA
Seda tüüpi antibiootikumidega seotud kõhulahtisus väljendub peensoole funktsionaalsuse vähenemises ja selle organi saastumises. Toidu seedimine kõhuõõnes nõrgeneb, fermentatsioon, lagunemine bakterite osalusel muutub aktiivsemaks. Seedetrakti sisu happesus langeb, mille tagajärjel läheb lipaasi aktiivsus segamini. Patsiendil on steatorröa, sooletraktis tekivad seebiühendid ja rasvstruktuurid. Rasvlahustuvad vitamiiniained imenduvad palju halvemini, mis kutsub esile endogeense polühüpovitaminoosi.
Kuna adsorptsioon ja seedimisprotsessid peensooles on häiritud, põhjustab antibiootikumidega seotud kõhulahtisus aktiivset gaasi moodustumist ja soolemotoorika tasakaalustamatust, mille tulemuseks on püsiv düspepsia sündroomi kompleks. Liiga aktiivne orgaaniliste hapete tootmine mikrofloora poolt aktiveeritud reaktsioonide tõttu viib kinnisideeks saanud seedetrakti osmolaarsuse suurenemiseni. Nähtuse tagajärjed on puhitus, kõhupuhitus, kõhulahtisus, lõhkev valulikkus, mis ilmneb rünnakutena. Düsbioos kutsub esile soolebarjääri kõrge läbilaskvuse taseme, mis kutsub esile keha allergilise reaktsiooni. Mikrofloora liigne areng peensooles võib põhjustada seedetrakti teiste osade funktsionaalsuse nõrgenemist, mille tagajärjel - rõhu tõus, duodenostaas, IBS, pseudoobstruktsioon. Pikaajalise saastumise, dekonjugatsiooni tõttu on võimalik alustada põletikulisi protsesse. Enteriit või duodeniit registreeritakse patsiendi kaardile.
Jätkuv kaalumine
Antibiootikumidega seotud kõhulahtisus, mis on seotud Clostridium difficile'ga, ei vaja ravi, kui see on kerge. Patsiendi seisundit ei ole vaja korrigeerida, kui valu on mõõdukas ja roojamist fikseeritakse kuni neli korda päevas, samas kui üldsümptomeid pole, laboratoorsed uuringud näitavad, et olulisi muutusi pole. Kui see seisund tekib kodus, on antibakteriaalsete ravimite kasutamine AAD-st vabanemiseks rangelt keelatud.
Reeglina taandub kõhulahtisus täielikult iseenesest, kui patsient läbib selle põhjustanud ravikuuri. Mõnel juhul võib arst soovitada võtta probiootikume. Ilma meditsiinilise soovituseta ei tohi mingeid ravimeid kasutada, et mitte põhjustada seisundi halvenemist.
BI/NAPI: raske AAD
Mõnel juhul kulgeb AAD negatiivsema stsenaariumi järgi, tekib koliit. Peamisi on kaksvormid: pseudomembraanidega ja ilma nendeta. Ilma pseudomembraanideta on protsess tavaliselt süsteemne. AAD avaldub palavikulise seisundi, keha üldise mürgistuse ja kõhuvaluna. Patsiendil on iiveldus ja ta oksendab. Väljaheide sagedane, vesine. Tühjendamine on võimalik kuni kakskümmend korda päevas. Tekib dehüdratsioon.
Pseudomembranoosne koliit avaldub esialgu sarnaste sümptomitega. Kolonoskoopia paljastab pseudomembraanid. Koproskoopia käigus saab tuvastada erütrotsüüte ja leukotsüüte. Varjatud vere test annab valdaval protsendil juhtudest positiivse tulemuse. Mõnikord esineb hematoheesiat.
Patoloogilise seisundi kõige raskem variant on fulminantne koliit. Esineb ligikaudu 3% patsientidest. Seisund võib põhjustada soolesulgust, megakoolonit mürgistuse taustal, soole perforatsiooni, põletikku kõhuõõnes, veremürgitust. Fulminantset koliiti võib kahtlustada, kui patsient kannatab ereda, selgelt väljendunud valu maos ja puhitus. Koliidiga kaasneb dehüdratsioon, palavik, hüpotensioon, teadvusehäired või agitatsioon. Patoloogilise mikrofloora poolt tekitatud toksiin A mürgitab otseselt kesknärvisüsteemi, mis võib põhjustada raske entsefalopaatia.
Juhtumi arendus: tähelepanu nüanssidele
Kui AAD võib täheldada ilminguid, mis viitavad kõhukelme kudede ärritusele. Võib-olla lihaspinge teatud piirkondades. Sellised nähtused on aluseks sooleperforatsioonile. Laboratoorsetes uuringutes on võimalik kindlaks teha suurenenudleukotsüütide kontsentratsioon veres, asoteemia.
Seedetrakti obstruktsioon, toksiline megakoolon, milleni haigusseisund võib edasi areneda, põhjustab harvemat väljaheidet. Mõnikord avaldub koliit kõhu sündroomina ägedas vormis, kuid sellega ei kaasne kõhulahtisust. See on võimalik ka megakooloniga keha mürgistuse taustal.
Mitte alati muster
Võib tekkida ebatüüpiline AAD. Selle haigusvormiga kannatab patsient koliiti, peensoole terviklikkus ja tervis on häiritud. On valgustruktuuride kadu, enteropaatia. Patsiendi seisundi jälgimine võimaldab tuvastada sooleväliseid sümptomeid.
Selgitus
AAD, koliidi sümptomite puhul, sealhulgas kahtlustatavatel juhtudel, mis on seotud Clostridiumi uusimate ja ohtlikumate tüvedega, tuleb koguda haiguslugu. Kui inimene on viimase kahe kuu jooksul kasutanud antimikroobseid aineid, siis tuleb eeldada, et AAD tekke tõenäosus on keskmisest oluliselt suurem. Diferentsiaaldiagnostikas on vaja kindlaks määrata juhtumi käigu nüansid. Oluline on võtta uurimiseks väljaheite-, vere-, uriiniproovid ja läbi viia laboridiagnostika. On vaja kontrollida klostriidide nakatumise fakti. AAD-le viitavad albumiini puudus, asoteemia, leukotsüütide sisaldus - 15-16 tuhat 1 mm cu.
Koliiti kahtluse korral tuleb kõigepe alt teha röntgen, hinnata kõhuorganite seisukorda. Diagnoosi kinnitab perforatsiooni, megakooloni, pneumatoosi, iileuse tuvastamine. CT võib näidata suurenenud paksustsooleseinad eraldi piirkondades, astsiit. Mõnevõrra harvemini tuvastatakse obliteratsioon, sooleperforatsioon.
Kõige täpsem ja kiireim diagnoosimismeetod on väljaheidete analüüs patogeenide esinemise tuvastamiseks. Selleks tehakse uuringud toksiini A sisalduse tuvastamiseks. Kasutatakse immunoloogilisi ensüüme. Tänapäevaste testimissüsteemide täpsust ja tundlikkust hinnatakse keskmiselt 75-85%. Välja on töötatud meetodid toksiinide A ja B samaaegseks tuvastamiseks. Seda lähenemist peetakse täpsemaks.
Endoskoop seisundi selgitamiseks
See uuring on kõige ettevaatlikum, kui on põhjust arvata, et antibiootikumidega seotud kõhulahtisus, mis on arenenud koliidiks, vajab ravi. Sellise edenemise korral peetakse protseduuri ohtlikuks, kuna see suurendab soole perforatsiooni tõenäosust. Suuremal määral on see iseloomulik rasketele juhtumitele.
Kui on tekkinud pseudomembranoosne koliit, peetakse kolonoskoopiat kõige usaldusväärsemaks viisiks diagnoosi lõplikuks kinnitamiseks. Arvestades sellise sündmusega kaasnevaid suuri riske, tehakse uuring ainult juhul, kui on vaja ülikiiresti ja ülima täpsusega diagnoos määrata, samuti iileuse korral. Kolonoskoopia on vajalik soolestiku seisundi eristamiseks ja teiste patsiendi elu ohustavate patoloogiliste seisundite välistamiseks.
Mida teha?
Parimad arstid teavad, kuidas ravida kõhulahtisust pärast antibiootikume. Valdav osa inimesi seisab silmitsi AAD kerge vormiga, seega spetsiifilineravi pole vajalik. Sümptomid kaovad iseenesest pärast antimikroobse ravikuuri lõppemist. Mõnikord on dehüdratsiooni vältimiseks ette nähtud sümptomaatiline ravi, korrigeerida elektrolüütide tasakaalu kehas. Kui sümptomid viitavad koliidile, määratakse antibiootikumid.
Soovituste koostamisel selle kohta, kuidas ravida kõhulahtisust pärast antibiootikume Clostridium difficile kandmise ajal ilma tüüpiliste sümptomiteta, järeldasid Ameerika Liidu arstid, et patsiendi seisundi parandamiseks ei ole vaja ravimeid anda. Üldiselt lõpetavad nad antibakteriaalse kuuri ega kasuta sekretoorset aktiivsust ega soolemotoorikat takistavaid vahendeid – need võivad provotseerida patoloogilise mikrofloora aktiivset paljunemist.
Põhiliseks raviks on probiootikumide ehk elusate mikroorganismide kasutamine, mis taastavad soolestiku mikrofloora tasakaalu. Need on erinevad bakterid: lakto-, bifido-, pulgad, kookid, seenekultuurid. Paljud teadlased on veendunud, et probiootikume saab kasutada AAD ennetamiseks. See küsimus on praegu lahtine, hüpoteesi kinnitamiseks või ümberlükkamiseks tehakse arvuk alt uuringuid.
