Jäsemete amputatsiooni peetakse üheks vanimaks operatsiooniks meditsiini ajaloos. Esimesed kirjeldused pärinevad 4. sajandist eKr. e. Kuid suutmatus peatada rasket verejooksu, samuti teadmiste puudumine veresoonte ligeerimise kohta viis reeglina surmani. Arstidel soovitati kahjustatud kudedes jäsemeid kärpida, see välistas surmava verejooksu, kuid ei peatanud gangreeni levikut.
Esimesel sajandil pKr pakkus Celsus Aulus Cornelius välja tolle aja revolutsioonilise lähenemisviisi selliste operatsioonide läbiviimiseks, mis sisaldas soovitusi:
- kärbitakse vastav alt elujõuliste kudede tasemele;
- kännu veresoonte isoleeritud ligeerimine verejooksu vältimiseks;
- varukoetüki välja lõikamine, et katta kännu ilma patoloogilise pingeta.
Oluline meetodite täiustamiseljäsemete amputatsiooni mängis veretu kirurgia meetodi kasutuselevõtt, kui Esmarch lõi kummist žguti, mida kasutatakse siiani.
Kaasaegses maailmas on suhkurtõbi ja kardiovaskulaarsed patoloogiad peamised amputatsiooninähud.
Amputatsioon on jäseme või õigemini selle distaalse osa kärpimine mööda luud, kuid oleks kohutav viga pidada seda lihts alt kahjustatud segmendi eemaldamiseks. See mõiste hõlmab plastilisi ja rekonstrueerivaid operatsioone, mille eesmärk on patsiendi edasine kiire ja tõhus rehabilitatsioon.
Seda tüüpi operatsioonide jaoks on teatud näidustused. Kaaluge neid näitu üksikasjalikum alt.
Jäseme amputatsiooni näidustused
- gangreen.
- Raske infektsioonikolde olemasolu, mis ohustab patsiendi elu (anaeroobne infektsioon).
- pöördumatu isheemia koos lihaskontraktuuriga.
- Pikaajalise kompressiooni sündroom.
- Jäseme traumaatiline muljumisvigastus koos põhiveresoonte ja närvide kahjustusega, teostatakse nn traumaatiline amputatsioon.
- gangreenini viivate vaskulaarhaiguste hävitamine.
- Žgutt rakendati rohkem kui kolm tundi.
- Levinud refraktaarsed neurotroofsed haavandid.
- Osteomüeliit koos siseorganite kahjustamise ohuga.
- Lai alt levinud luukoe tuberkuloos vanemas eas.
- Pahaloomulised luukasvajad ilma isoleeritud eemaldamise võimalusetakolle.
Resektsiooni taseme määramine
Jäseme amputatsiooni taseme valik sõltub vereringehäirete astmest opereeritavas piirkonnas, gangreeni olemasolust, troofilistest häiretest, külgnevate kudede seisundist ning nakkusprotsessi ja valusündroomi raskusastmest.
Lastel püütakse kasutada eksartikulatsiooni (kahjustatud osa teritamine liigese tasandil), mis ei häiri luu edasist kasvu.
Vastav alt kirurgilise sekkumise kiireloomulisusele eristatakse jäsemete amputatsioone:
- esmase kirurgilise abi andmise ajal teostatud erakorraline amputatsioon eluvõimetute kahjustatud kudede eemaldamiseks;
- kiireloomuline operatsioon joobeseisundi kärpimisega konservatiivsete ravimeetodite ebaefektiivsusega;
- plaaniline amputatsioon teostatud pahaloomuliste luukahjustuste, osteomüeliidi korral.
- reamputatsioon ebaõnnestunud kännu parandamiseks.
On ümmargused, elliptilised ja lapikujulised amputatsioonid. Vaadake neid liike allpool.
Ringikujulised amputatsioonid
Peamised amputatsiooni näidustused, nimelt giljotiiniga (üheastmeline ümmargune) amputatsioon, on gaasigangreen ja luu- ja lihaskonna tükeldatud jäsemete resektsioon. Seda sekkumist tehakse eranditult erakorraliste elutähtsate näidustuste korral. Selle tehnika oluliseks puuduseks on mittefunktsionaalse kännu tekitamine ja sellele järgnev kohustuslik reamputatsioon, et kohandada jäseme proteesi edasise paigaldamisega.
Selle amputatsiooni eelison nekrootiliste muutuste puudumine klapil isegi vähenenud verevarustuse korral.
Giljotiinamputatsiooni korral lõigatakse luu pehme koega samal tasemel.
Kuidas operatsiooni tehakse? Amputatsioon esimeses etapis koosneb naha, nahaaluse rasva ja fastsia sisselõikest. Nihutatud naha serv on täiendav juhis mööda seda serva. Teises etapis lõigatakse lihased luuks ja luukoe lõigatakse edasi. Luuots on kaetud naha ja fastsiaga.
Seda tüüpi soovitatakse suhteliselt väikese lihasmassiga jäsemetele.
Suure lihasmassiga piirkondade puhul on soovitatav kolmeastmeline amputatsioon (lihtne ja koonusekujuline ümmargune amputatsioon Pirogovi järgi).
Operatsiooni kaks esimest etappi on sarnased kaheetapilise amputatsiooniga. Peale selle, kui lihased ja pindmised kuded on nihkunud proksimaalses suunas, lõigatakse lihased uuesti piki sissetõmmatud naha serva. Tänu sellele lahkatakse sügavaid lihaskihte, mis aitab kaasa koonusekujulise kännu edasisele moodustumisele.
Pachwork meetodite jagamine:
ühe klapi jaoks (ühe klapi pikkus võrdub kännu läbimõõduga);
topeltklapp (kaks erineva suurusega tükki amputeeritud jäseme läbimõõdu moodustavate pikkuste summana)
Kännu moodustamisel tuleb arvestada, et arm ei jääks tööpinnale. Plaastrid tuleb kujundada, pidades silmas kandevõimet.
Osteoplastilised amputatsioonid
Kuidasalajäsemete amputatsioon? Eripäraks on luutüki olemasolu, mis on luuümbrise osana kaetud periostiga.
Pirogovi järgi tehtud sääre osteoplastilise amputatsiooni meetod on pälvinud ülemaailmse tunnustuse seoses opereeritud jala otsatoe ülieduka anatoomilise taastusraviga.
Meetodi eelised:
- kännu vähem väljendunud valulikkus.
- kännu otsatoe olemasolu.
- Lihaste ja kõõluste propriotseptiivse tundlikkuse säilitamine.
Toimimisetapid
Sääre eemaldamisel Pirogovi järgi tehakse kaks sisselõiget. Selleks kasutatakse amputatsiooninuga. Kõigepe alt tehakse pehmete kudede põiki dissektsioon, paljastades hüppeliigese, seejärel tehakse kaarekujuline sisselõige, mis kulgeb mööda jala dorsaalset pinda. Pärast külgmiste sidemete ristumiskohta lõigatakse taluluu lahti ja saetakse ära sääre luud. Ristlõige on suletud plaastriga. Moodustage känd.
Sharpe'i operatsioon
On veel üks meetod, mille abil teostatakse alajäsemete amputatsioon.
Jalalaba eemaldamisel tehakse pehmete kudede dissektsioon mõne sentimeetri kaugusel pöialuude esimestest falangetest. Pärast luuümbrise ettevalmistamist saetakse pöialuud maha ja saelõike otsad silutakse traadilõikuritega. Lõige on kaetud jalatallaga.
Vaatame läbi amputatsiooni peamised põhjused.
Diabeetiline mikroangiopaatia
Kirurgi tegevused sõltuvad kahjustuse ulatusest. Vastav alt levimusele mädanenekrootilised kahjustused jagunevad viieks etapiks:
- Pindmine nekroos ilma kõõluste haaramiseta.
- sõrme gangreen, mis hõlmab esimest phalanxi ja kõõluseid.
- Lai alt levinud sõrmede gangreen, mis on kombineeritud jala gangreeniga.
- Kogu jalalaba gangrenoosne kahjustus.
- Sääre haaratus.
Mädane-nekrootilise isheemiaga patsiendi vastuvõtul viiakse läbi fookuse erakorraline saneerimine, mis seisneb abstsesside avamises, flegmoni äravoolus, kahjustatud luuosa minimaalses resektsioonis ja surnud kudede eemaldamises. Pärast mitteelujõuliste kudede väljalõikamist on soovitatav teha operatsioone, et taastada piisav verevool vigastatud jäsemesse.
isheemia korral:
- teostatakse ainult esimese astme kolde sanitaartööd;
- teine aste tähendab kahjustatud sõrme amputeerimist protsessis osalevate kõõluste väljalõikamisega;
- kolmandal astmel tehakse Sharp amputatsioon, kasutatakse spetsiaalset amputatsiooninuga;
- neljanda astme ravi seisneb resektsioonis sääre tasemel;
- viiendal astmel tehakse amputatsioon reie tasemel.
Sõrmede ja muude kehaosade külmumine
Erista:
üldine külmumine (patoloogilised muutused elundites ja kudedes, mis tekivad vereringehäirete ja edasise ajuisheemia tagajärjel pikaajalise kokkupuute tõttu madalate temperatuuridega);
külmatunne (väljendub naha kroonilise põletikulise reaktsioonina tsüanootilise-burgundi kujulketendavad laigud koos tugeva sügelusega
Seal on neli kraadi:
Esimese astmega kaasnevad pöörduvad muutused nahas: hüperemia, turse, sügelus, valu ja väljendumatu tundlikkuse langus. Mõne päeva pärast kahjustatud piirkonnad taanduvad.
Teisele astmele on iseloomulik kerge sisuga villide ilmumine, tundlikkuse märgatav vähenemine, võimalik, et troofiliste häirete tõttu tekkinud infektsioon.
Kolmas aste avaldub pehmete kudede nekrootiliste muutuste tõttu nende surma tagajärjel, moodustub demarkatsioonijoon (surnud kudede piiritlemine tervetest kudedest granulatsiooniribaga), jäseme kahjustatud piirkonnad on mumifitseeritud, mikroobse floora lisamisega võib tekkida märg gangreen.
Neljandal astmel levib kudede nekroos luudesse, naha villides olev vedelik muutub häguseks mustaks, nahk on sinakaks, valutundlikkus kaob täielikult, kahjustatud jäse muutub mustaks ja mumifitseerub.
Ravi
- 1. aste. Patsiendi soojendamine, UHF-ravi, darsonval, külmunud jäsemeid hõõrutakse booralkoholiga.
- 2. aste. Mullid on töötlemisel. Pärast nende avamist eemaldatakse kahjustatud nahk, haavale kantakse alkoholiside. Soovitatav süsteemne antibiootikumravi.
- 3. aste. Mullid eemaldatakse, surnud kude lõigatakse välja, kantakse hüpertoonilise soolalahusega side. Antibiootikume kasutatakse sekundaarse infektsiooni vältimiseks.
- 4. aste. nekrektoomia(eluvõimetute kudede eemaldamine) viiakse läbi 1 cm kõrgusel nekroosijoonest. Amputatsioon tehakse pärast kuiva kärna moodustumist.
Gangreen
Kuiv gangreen on kudede verevarustuse aeglaselt progresseeruva häire tagajärg, mis on tüüpiline ateroskleroosi ja oblitereeriva endarteriidiga patsientidele.
Erinevad üldise kehajoobe puudumise, selge piiritlusvõlli olemasolu poolest. Ravi ajal on võimalik kasutada ootuspärast taktikat.
Kasutatakse: kudede trofismi parandavad ravimid, süsteemne antibiootikumravi. Toiming viiakse läbi pärast selge eraldusjoone moodustumist.
Märg gangreen tekib vereringe ägeda lakkamise tagajärjel (sõrmede külmumine, tromboos, veresoonte kokkusurumine). Seda iseloomustab tõsine joove, demarkatsioonijoone puudumine ja väljendunud turse. Gangreeni amputatsioon viiakse läbi kiiresti, oodatav ravi on vastuvõetamatu. Pärast võõrutusravi tehakse operatsioon. Amputatsioonijoon peaks olema gangreenist oluliselt kõrgem (jalg on kahjustatud, soovitatakse amputeerida reie kõrgusel).
Gaasigangreen on giljotiiniga amputatsiooni absoluutne näidustus. Iseloomulikud ilmingud: väljendunud, kiiresti progresseeruv turse, gaaside esinemine kudedes ja lihastes, nekroos ja flegmoon koos pehmete kudede sulamisega. Visuaalselt on lihased hallid, tuhmid, palpatsioonil kergesti kortsuvad. Nahk on lillakas-sinakas, survega, kostab krõbin ja kriuks. Patsient kaebab talumatustlõhkev valu.
Kännu konsistentsi kriteeriumid ja valmisolek edasiseks proteesimiseks
Proteesi täielikuks toimimiseks peab pikkus kännust liigeseni olema suurem kui selle läbimõõt. Oluline on ka selle füsioloogiline kuju (veidi allapoole kitsenev) ja valutus. Hinnatakse säilinud liigeste liikuvust ja nahaarmi (selle liikuvust ja puudulikku haardumist luupõhjaga).
Tieda kännu märgid
- armi levitamine tööpinnale.
- Liigne pehme kude.
- kännu koonilise kitsenemise puudumine.
- armi sulandumine kudedega, selle liikumatus.
- Lihaste asend liiga kõrge.
- Naha liigne pinge luusaepuruga.
- Luusegmentide kõrvalekalle paarisluude amputatsiooni ajal.
- Liiga kitsenev känd.
Puude registreerimine
Jäseme amputatsioon on anatoomiline defekt, mille tulemusena määratakse puudegrupp tähtajatult. Kui jalg amputeeritakse, määratakse koheselt puudegrupp.
Funktsionaalse aktiivsuse kaotuse, puude ja puude astme hindamine ning edasine puude määramine on meditsiini- ja taastusravi ekspertiisikomisjoni ülesanne.
Invaliidsusrühma moodustamisel on hinnanguliselt:
- Iseteeninduse võimalus.
- Võimalus iseseisv alt liikuda.
- Ruumis ja ajas orienteerumise piisavuseeldusel, et puudub vaimse tegevuse patoloogia (hinnatakse kuulmist ja nägemist).
- Suhtlemisfunktsioonid, võime žestikuleerida, kirjutada, lugeda jne.
- Enda käitumise kontrolli tase (ühiskonna õiguslike, moraalsete ja eetiliste standardite järgimine).
- Õpitavus, võimalus omandada uusi oskusi, omada teisi elukutseid.
- Tööalane konkurentsivõime.
- Võimalus jätkata tööd oma erialase tegevuse raames pärast rehabilitatsiooni ja eritingimuste loomisel.
- Proteesi funktsionaalsus ja meisterlikkus.
Esimene grupp
Esimese rühma määramise näidustused:
- mõlema jala amputatsioon puusade kõrgusel.
- Mõlemal käel puuduvad neli sõrme (kaasa arvatud esimesed falangid).
- käte amputeerimine.
Teine rühm
- mõlema käe kolme sõrme amputatsioon (esimeste falangetega).
- Eemaldage 1 ja 2 sõrme.
- 4 sõrme puudumine koos esimeste falangetega.
- Ühe käe sõrmede amputatsioon teise käe kõrge kännuga.
- Operatsioon Chopardi ja Pirogovi järgi.
- Ühe jala kõrged resektsioonid koos ühe käe või silma sõrmede puudumisega.
- Ühe käe ja silma amputatsioon.
- Puusa- või õlaliigese eksartikulatsioon.
Kolmas rühm
- Sõrmede ühepoolsed amputatsioonid ilma esimest falanksi eemaldamata.
- Kahepoolne sõrme amputatsioon.
- Ühe jala või käe suur amputatsioon.
- Mõlema peatuse eemaldamineSharpe.
- Sääre pikkuse erinevus on üle 10 cm.
Taastusravi pärast amputatsiooni
Lisaks anatoomilisele defektile põhjustab jäseme amputatsioon patsiendile raske psühholoogilise trauma. Patsient sulgub mõtted enda alaväärsusest ühiskonna silmis, usub, et tema elu on läbi.
Edasise proteesimise edu ei määra mitte ainult operatsiooni õigeaegsus, amputatsiooni tase ja kännu edasine õige hooldus.
3.-4. päeval pärast amputatsiooni algab paindekontraktuuride ja kännuliigutuste ennetamine. Pärast õmbluste eemaldamist on soovitatav aktiivne kännulihaste treenimine. Kuu aega hiljem hakkavad nad proovima esimest proteesi.
Rehabilitatsioonimeetmete kõige olulisem eesmärk on stabiliseerida patsiendi psühholoogiline seisund ja kujundada adekvaatne suhtumine proteesimisse.
Edasised tegevused hõlmavad järgmist:
- proteesi kasutamise õppimine;
- treeningute komplekt proteesi aktiveerimiseks ja selle kaasamine üldisesse motoorika stereotüüpi;
- liigutuste koordinatsiooni normaliseerimine, ravi- ja treeningproteeside kasutamine.
- sotsiaalse rehabilitatsiooni meetmed, patsiendi kohanemine eluga proteesiga;
- individuaalse rehabilitatsiooniprogrammi väljatöötamine, ümberõpe ja edasitöötamine (2. ja 3. rühmale).
Amputeeritud jäseme fantoomvalu korral on soovitatav novokaiini blokaad, hüpnoos ja psühhoteraapia seansid. Kui paranemist ei toimu, võib teha operatsiooni.sekkumised kahjustatud närvi resektsiooniga.
