Nägemise halvenemine hüpertensiooni korral on sekundaarne nähtus. See on seotud muutustega veresoontes. Nägemisorganite kahjustuse aste võib olla erinev ja avaldub nägemisnärvi nibu turse, hemorraagiate, eraldumise, võrkkesta nekroosi ja muude degeneratiivsete protsesside kujul. Silmad koos neerude, aju ja veresoontega on hüpertensioonist kõige enam mõjutatud sihtorganid.
Silmad on südame-veresoonkonna patoloogiate peegel
Erinevate ekspertide sõnul täheldatakse hüpertensiooni korral silmapäeva muutust 50–95% patsientidest. Perioodiline läbivaatus silmaarsti poolt on selliste patsientide jaoks üks kohustuslikest diagnostiliste uuringute liikidest. Sihtorganite seisundit kontrollitakse järgmistel eesmärkidel:
- arteriaalse hüpertensiooni (AH) prognoosi määramine;
- haiguse kulgu ja nägemise halvenemise kontrolli all hoidmine;
- tõhususe ja ohutuse hindamineravitehnikad.
Kaasaegsetes rahvusvahelistes arteriaalse hüpertensiooniga patsientide ravisoovitustes ajakohastatakse ja arendatakse pidev alt kriteeriumide süsteemi, mis iseloomustavad hüpertensiooni korral erinevate elundite kahjustuse riski ja astet. Hüpertensiooni korral on silmapõhja muutused eriti olulised selle haiguse algstaadiumis, kuna halvenemine on sageli asümptomaatiline.
Orbiidi sees asuva nägemisnärvi verevarustus toimub tagumiste tsiliaararterite kaudu. Võrkkesta keskveen tagab võrkkesta vereringe. Verevoolu rikkumine ebasoodsate tegurite mõjul põhjustab võrkkesta ja nägemisnärvi ainevahetuse halvenemist.
Klassifikatsioon
Hüpertensiooni silmapõhja muutus läbib mitu etappi (Keith-Wagneri klassifikatsioon):
- Hajutatud või segmentaalne, väikeste veresoonte ja arterite kerge ahenemine. Hüpertensioon puudub (kõrge vererõhk).
- Tugevam vasokonstriktsioon, võrkkesta veenide nihkumine selle sügavamatesse kihtidesse, dekussioonide teke arteritega arterite seinte rõhu tõttu.
- Tõstest veresoonte häiretest tingitud võrkkesta kahjustus (selle turse, väikesed ja suured verejooksud, veretute kollete, näiteks "vatilaikude" ilmnemine). Patsiendi üldist seisundit iseloomustavad südame- ja neerutegevuse häired, kõrge hüpertensioon.
- Nägemise halvenemine või täielik kaotus arterite ja arterioolide tugevast ahenemisest, võrkkesta ja nägemisnärvi ketta tursestnärv (ON), selle ümber ilmuvad tahked eksudaadid. Patsiendi tõsine seisund.
See klassifikatsioon pakuti esmakordselt välja 1939. aastal ja on praegu meditsiinipraktikas kõige levinum. Samal ajal tõestati, et silmapõhja veresoonte seisund hüpertensiooni korral on hüpertensiooniga patsientide surmava tulemuse prognostiline parameeter. Selle klassifikatsiooni puudused hõlmavad raskusi võrkkesta kahjustuse (retinopaatia) esialgse staadiumi kindlaksmääramisel, selge seose puudumist hüpertensiooni etappide ja raskusastme vahel. Mõned märgid võivad areneda ebajärjekindl alt, mis on seotud nägemisorganite verevarustuse individuaalsete omadustega.
Retinopaatia esinemine
Rõhu all olevad muutused silmapõhjas on tingitud järgmistest mehhanismidest:
- Väikeste veresoonte lühiajaline ahenemine algstaadiumis verevoolu autoregulatsiooni mehhanismi käivitamise tulemusena. Vere kiiruse suurenemine rõhu tõusu tagajärjel. Veresoonte resistentsuse muutus, mis on tingitud keha kohanemisvõimest säilitada stabiilne verevool.
- Arterite ja veenide sisemise kihi paksenemine veresoonte rõhu kroonilise tõusu, silelihaskiudude aktiivse neoplasmi ja fibrillaarse valgu hävimise tõttu. Väikeste arterite üldine ahenemine.
- Destruktiivsete protsesside kasvuga tungivad suured molekulid veresoontest võrkkestasse, surebsilelihaskoe rakud ja artereid vooderdav kiht. Võrkkesta verevarustus on oluliselt halvenenud.
Diagnoos
Südamepõhja uurimine hüpertensiooni tuvastamiseks toimub kahe põhimeetodi abil:
- Oftalmoskoopia - oftalmoskoobiga läbivaatus, mis sisaldub silmaarsti poolt standarddiagnoosis
- Fluorestseiini angiograafia. Enne protseduuri süstitakse intravenoosselt spetsiaalset ainet, naatriumfluorestseiini. Seejärel tehakse valgusallikaga kiiritades fotoseeria, mille tulemusena hakkab see ühend kiirgama elektromagnetlaineid. Tavaliselt ei tungi värvaine veresoonte seinast kaugemale. Kui esineb defekte, siis need tulevad pildil näha. Protseduuri kestus on umbes pool tundi.
Üle 65-aastastel vanematel inimestel võib hüpertensiivset sündroomi valesti diagnoosida, kuna võrkkesta hemorraagia ja vedeliku lekkimine läbi veresoonte on sageli tingitud muudest põhjustest. Mõnedel andmetel on hüpertensiooni diagnoos, mis põhineb oftalmoloogilise uuringu tulemustel, õige ainult 70% patsientidest. Haiguse hilises staadiumis täheldatakse spetsiifiliste muutuste puudumist võrkkesta veresoontes ainult 5-10% patsientidest.
Diferentsiaaldiagnostika hüpertensiooni silmapõhja uurimisel tehakse järgmiste patoloogiatega:
- diabeet;
- kiirgusega kokkupuute tagajärjed;
- veenide ja unearteri valendiku obstruktsioon (silma isheemiline sündroom);
- sidekoehaigused.
Hüpertensiivse retinopaatia peamine märk on vererõhu muutus.
Hüpertensiooni silmapõhja kirjeldus
Oftalmoloogias on silmapõhjas 2 tüüpi muutusi – retinopaatiaga ja ilma. Esimesel juhul täheldatakse veresoonte võrgu esialgseid muutusi, arterid on endiselt sirgjoonelised, kuid nende seinad muutuvad juba tihedaks ja suruvad veenidele, vähendades nende luumenit. Pikaajalise haigusseisundi korral tekib retinopaatia, mida komplitseerivad hemorraagia ja eksudaadi sekretsioon väikestest arteritest.
Herpertensiooniga silmapõhjas esinevad järgmised patoloogilised protsessid:
- angiopaatia;
- arterioskleroos;
- retino- ja neuroretinopaatia.
Kõrge vererõhuga patsientidel võib tekkida võrkkesta infarkt, mis toob kaasa püsiva nägemiskahjustuse. Silma sisepind näeb tavaliselt välja selline:
Foto silmapõhjast hüpertensiooni korral, olenev alt kahjustuse iseloomust, on esitatud allpool.
Muutused veresoontes
Silma allosas paistavad silma 2 vaskulaarset puud: arteriaalne ja venoosne, mida iseloomustavad mitmed parameetrid:
- väljenduslikkus;
- hargnemine ja selle omadused;
- diameetrite suhe (normaalne arterio-venoosne suheon 2:3; hüpertensiooniga see väheneb);
- okste keerulisus;
- kerge refleks.
Hüpertensiooniga muutuvad arterid sageli vähem "heledaks", veresoonte muster halveneb (sama nähtust täheldatakse ka lühinägelikkuse korral). See on tingitud verevoolu intensiivsuse vähenemisest. Vanuse kasvades tundub arteripuu ka veresoone seina paksenemise tõttu vähem märgatav. Veenid seevastu omandavad tumedama värvi ja on paremini visualiseeritavad. Mõnedel patsientidel, kellel on hea veresoonte elastsus, täheldatakse nii arteriaalses kui ka venoosses puus rohkesti.
Arterite ahenemine silmapõhja uurimisel hüpertensiooni korral, mida täheldati ainult pooltel patsientidest. Sellel võivad olla järgmised funktsioonid:
- arteriaalne asümmeetria paremas ja vasakus silmas;
- ühe arteri ebaühtlane ristlõige kinnitus- ja laienenud lõikude ahela kujul;
- muutke ainult üksikuid filiaale.
Hüpertensiooni algstaadiumis on see tingitud veresoonte ebaühtlasest kokkutõmbumisest erinevates piirkondades ja sklerootiliste muutuste perioodil, kui funktsionaalsed kuded asenduvad sidekoega, on see tingitud veresoonte lokaalsest paksenemisest. anuma seinad. Pikaajaline hüpertensioon põhjustab võrkkesta kroonilist hüpoksiat, selle funktsioonide häireid, valgulist düstroofiat.
Vastastikune positsioneerimine
Üks angiopaatia levinumaid sümptomeid on hüpertensiooniga silmapõhja veresoonte normaalse hargnemise ja paigutuse rikkumine. Tervel inimesel jagunevad arterid kaheksvõrdsed oksad, mis lahknevad terava nurga all. Hüpertensiooniga patsientidel on see nurk suurenenud (märk "pulli sarvedest"). See ilmneb vere suurenenud pulsisageduse tõttu. Lahknemisnurga suurenemine aitab kaasa verevoolu aeglustumisele selles piirkonnas, mis toob kaasa järgmised negatiivsed tagajärjed:
- sklerootilised muutused;
- veresoonte ummistus;
- arteriseina hävimine külg- ja pikisuunalise venitamise tõttu.
Üks olulisemaid ja levinumaid diagnostilisi märke silmapõhja häiretest hüpertensiooni korral on arterite ja veenide dekussioon, mida nimetatakse Gunn-Saluse sümptomiks. Kuid see nähtus on iseloomulik ka ilma hüpertensioonita arterioskleroosile.
Sellisel juhul pigistatakse venoossed veresooned. See nähtus areneb kolmes etapis:
- arteri all oleva veeni läbimõõdu ahenemine;
- veresoone pigistamine ja selle nihkumine sügavale võrkkestasse;
- täielik venoosne kompressioon, veresoone visualiseerimine puudub.
Retina arterioskleroos
Võrkkesta kahjustuste iseloomulikud sümptomid võrkkesta arterioskleroosiga seotud hüpertensiooni korral on järgmised:
- Mööda veresooni jooksvate heledate triipude ilmumine (oftalmoloogias nimetatakse neid "juhtumiteks"). Seda nähtust seostatakse vaskulaarseina paksenemise ja selle läbipaistvuse halvenemisega.
- Lai ja vähem ere refleks arteriaalsetel veresoontel.
- "vasktraadi" (kollane toon, tuvastatakse peamiselt suurtel okstel) ja "hõbetraadi" (erevalge kuma, mis esineb kõige sagedamini väikestel arteritel, mille läbimõõt ei ületa 50 mikronit) sündroom.
Valgusrefleksi tekkimine veresoontes on seletatav nendes esinevate sklerootiliste muutustega, nende seinte immutusega eksudaadiga, samuti rasvataoliste ainete ladestumisega. Anumad muutuvad samal ajal kahvatuks ja näivad tühjad.
Hemorraagia
Herpertensiooniga silmapõhja hemorraagiad ilmnevad järgmistel põhjustel:
- vererakkude lekkimine läbi purunenud vaskulaarbarjääri;
- aneurüsmi rebend (koht, kus arteri sein venib ja pundub) kõrge vererõhu tõttu;
- mikrotromboos.
Enamasti ilmuvad need optilise ketta lähedale radiaalselt suunatud löökide, "leegikeelte" ja triipudena. Võrkkesta keskosas paiknevad hemorraagiad ka radiaalselt perifeeria suunas. Harvemini tekivad verejooksud närvikiudude kihti täppide kujul.
Eksudaadid
Teine märk negatiivsetest muutustest silmapõhjas hüpertensiooni korral on hallikasvalge värvusega, pehme, lahtise konsistentsiga eksudaadid, mis meenutavad vatti. Nad arenevad kiiresti mitme päeva jooksul, kuid ei ühine üksteisega. Need moodustised esindavad oma tuumas kihi infarktinärvikiud, mis tulenevad verevoolu halvenemisest veresoontes. Neuroni keha ja selle otsa vahelise ühenduse rikkumine. Närvikiud paisuvad ja seejärel kokku varisevad. Need nekrootilised protsessid on iseloomulikud ka teistele patoloogiatele:
- diabeetiline retinopaatia;
- võrkkesta keskveeni valendiku ummistus trombiga;
- kongestiivne ONH ehk silmaketta turse põletiku puudumisel, mis tuleneb vedeliku voolu aeglustumisest silmamunast ajju (see seisund võib tekkida koljusisese rõhu muutumisel).
Tahkete eksudaatide struktuur võrkkestas sisaldab rasvu, suure molekulmassiga valke, rakujääke ja makrofaage. Need koosseisud võivad olla erineva kuju ja suurusega. Nende välimus on seotud vereplasma tungimisega läbi väikeste veresoonte seinte ja ümbritsevate kudede degeneratsiooniga. Eksudaadid võivad paranemise tendentsi korral mõne kuu jooksul spontaanselt taanduda.
Turse teke
Reetina turse ja nägemisnärvi ketta esinemine hüpertensiooniga silmapõhjas viitab hüpertensiooni pahaloomulisele kulgemisele. Turse vedeliku kogunemine verevarustuse halvenemise tõttu põhjustab valgusisalduse suurenemist. Selle tulemusena muutub võrkkest läbipaistmatuks.
Nägemisnärvi turse võib esineda erinevates vormides – alates kergest kuni kongestiivse ONH-sündroomi tekkeni, millega kaasnevad hemorraagia, eksudaadid võrkkesta kesktsoonis jalokaalse infarkti kolded.
Eespool kirjeldatud angiopaatia tunnuste kogum, tursed, hemorraagia ja eksudaadid on tüüpiline pilt hüpertensiivsest neuroretinopaatiast (võrkkesta ja nägemisnärvi mittepõletikulised kahjustused). Hilises staadiumis täheldatakse klaaskeha pöördumatut hävimist.
Visuaalsed funktsioonid
Üks esimesi subjektiivseid hüpertensiooni tunnuseid on nägemise kohanemisvõime halvenemine pimedas. Harvematel juhtudel võib patsient märgata, et nägemisteravus on halvenenud. Selle põhjuseks on verejooksud ja turse võrkkesta keskosas. Instrumentaalsed uuringud näitavad ka järgmisi muutusi, mis tekivad hüpertensiooniga silmapõhjas:
- nägemisväljade kitsendamine;
- joonte nihe, mis vastavad sama valgustundlikkusega võrkkesta piirkondadele;
- pimeala, valguskiirte suhtes tundliku võrkkesta ala (nägemisnärvi väljumispunkt) laienemine;
- skotoomid – nägemisvälja piirkonnad, kus see on nõrgenenud või puudub üldse.
Nägemisteravuse langus retinopaatia esimeses ja teises staadiumis on tavaliselt ebaoluline. Viimastel etappidel on see võrkkesta turse ja selle eraldumise tõttu rohkem väljendunud. Silmahaiguste kui hüpertensiooni tüsistuste oht seisneb selles, et kui negatiivsed protsessid muutuvad patsiendile märgatavaks, on nägemise kirurgiline korrigeerimine sageli ebaefektiivne.
Ennetamine
Herpertensiooni ennetamine ja silmaravi põhisuunad on seotud põhihaiguse raviga. Rõhu korrigeerimineisegi kaugelearenenud staadiumis võib parandada nägemisteravust (enamasti koos jääknägemiskaotusega).
Ennetusi on kahte tüüpi:
- Esmane. See on mõeldud tervetele inimestele, kellel on risk hüpertensiooni tekkeks (pärilik eelsoodumus, istuv eluviis, sagedane füüsiline ja emotsionaalne ülekoormus, joomine ja suitsetamine, neeruhaigused, ülekaalulisus, postmenopausis naised). Kui esineb vähem alt üks riskiteguritest, isegi kui rõhk ei ületa normaalväärtusi, on soovitatav alustada allpool loetletud ennetusmeetmetega.
- Sekundaarne – optimaalse vererõhutaseme hoidmine arsti poolt välja kirjutatud ravimitega ja elustiili muutmine, mida soovitab esmane ennetus. Sekundaarset ennetamist teostatakse inimestel, kellel on juba diagnoositud hüpertensioon.
Ennetusmeetmete pakett sisaldab järgmisi soovitusi:
- vähendada soola (mitte rohkem kui 1 teelusikatäis päevas), alkoholi (vastav alt mitte rohkem kui 20 g ja 30 g naistele ja meestele);
- kehakaalu kontroll ja vajadusel selle reguleerimine (cm pikkuse ja kaalu suhe kilogrammides peaks jääma vahemikku 18-25);
- tehes mõõdukat vastupidavustreeningut (kõndimine, ujumine, jooksmine, jalgrattasõit), suurendades nende intensiivsust 3-5 treeninguni nädalas;
- loodusliku toidu söömine ilma säilitusaineteta, puu- ja köögiviljade hulga suurendamine toidusdieet, loomsete rasvade vähendamine, tärkliserikkad toidud ja maiustused (kuna need soodustavad rasvumist);
- stressitaluvuse suurendamine psühholoogilise treeningu, spordi, hobide, lemmikloomadega suhtlemise kaudu;
- halbadest harjumustest loobumine.
Kuna hüpertensiooni ajal esinevad negatiivsed muutused silmapõhjas on algstaadiumis asümptomaatilised, on vajalik regulaarselt (1-2 korda aastas) silmaarsti juures läbivaatustel.
