Meditsiinilises terminoloogias viitab mõiste "šokk" mikrotsirkulatsiooni kriitilisele tasemele inimkehas, mille juures veresoonte maht tervikuna ei vasta ringleva vere hulgale.
Selle seisundi põhjuste hulgas võib olla äge verekaotus – selle hetkeline äkiline väljumine veresoone põhjast. Sellist šokki, mis tekib patoloogilise ägeda verekaotuse tõttu üle 1–1,5% kehakaalust, nimetatakse hemorraagiliseks või hüpovoleemiliseks.
Selle seisundiga kaasnev mitme organi puudulikkus ja vähenenud verevarustus organites avalduvad kliiniliselt tahhükardia, madala vererõhu ning limaskestade ja epidermise kahvatusena.
Põhjused
Hemorraagilise šoki põhjused ägeda kaotuse korral on jagatud kolme peamisse verejooksu rühma:
- traumaatiline;
- spontaanne;
- operatsioonijärgne.
Sünnitusabis esineb sageli nimetatud haigusseisund, mis on naiste üks peamisi surmapõhjuseid. Reeglina viivad nad selleni:
- platsenta previa või enneaegne eraldumine;
- verejooks pärast sünnitust;
- emaka atoonia ja hüpotensioon;
- suguelundite ja emaka sünnituslikud vigastused;
- emakaväline rasedus;
- loote surm emakas;
- veresoonte amnionivedeliku emboolia.
Lisategurid
Lisaks võivad hemorraagilist šokki põhjustada onkoloogilised haigused ja sepsiseprotsessid, mis kutsuvad esile ulatusliku koenekroosi ja veresoonte seina erosiooni.
Kirjeldatud patoloogia väljanägemisel ei oma vähest tähtsust verekaotuse kiirus. Kui verejooks on aeglane, aktiveeruvad kompensatsioonimehhanismid ja seetõttu tekivad hemodünaamilised häired järk-järgult ega too kaasa olulisi tagajärgi. Ja kiire verekaotusega (isegi kui selle maht on väiksem), põhjustab see tõsiseid hemodünaamilisi defekte, mis lõppevad hemorraagilise šokiga.
Sümptomid
Hemorraagilise šoki diagnoosimiseks, mis põhineb peamiste kliiniliste tunnuste hindamisel:
- patsiendi meeleseisundi kohta;
- nähtava naha ja limaskestade värv;
- hingamissagedus;
- impulsi väärtus ja seisund;
- venoosse ja süstoolse rõhu tasemed;
- diureesi kogus, see tähendab eritunud uriini kogus.
Hoolimata hinnangu olulisusestnäitajate järgi on äärmiselt lühinägelik ja ohtlik tugineda ainult patsiendi subjektiivsetele tunnetele. Kliiniliselt olulised nähud ilmnevad peamiselt juba sünnitusabis hemorraagilise šoki kompenseerimata teises staadiumis ning kõige olulisem neist on süstemaatiline vererõhu langus, mis viitab patsiendi kompensatsioonimehhanismide ammendumisele.
Verekaotuse määra määramine
Hemorraagilise šoki ravi tõhusaks ja piisavaks läbiviimiseks on väga oluline õigeaegselt ja täpselt määrata verekaotuse määr. Praegu olemasolevatest klassifikatsioonidest on praktikas enim kasutatud järgmist:
- Kerge aste (verekaotus 10–20% veremahust), mis ei ületa ühte liitrit.
- Keskmine aste (verekaotus 20–30%) – kuni poolteist liitrit.
- Tõsine (umbes nelikümmend protsenti verekaotust), ulatudes kahe liitrini.
- Massiivne või üliraske verekaotus – kaob üle 40% veremahust ehk rohkem kui kaks liitrit.
Mõnel juhul tekivad intensiivse verekaotuse korral homöostaasi pöördumatud defektid, mida ei paranda isegi veremahu hetkeline täiendamine.
Verekaotuse mitmekesisus
Kuidas klassifitseeritakse verejooks hemorraagilise šoki korral? Arstid usuvad, et järgmised verekaotuse tüübid võivad lõppeda surmaga:
- Kaotus kogu päeva jooksul100% tema kogusummast.
- Kaotus üle 3 tunni 50%.
- Kohe kaotus 25%.
- Sunnitud verekaotus kuni 150 ml minutis.
Hindamine
Hemorraagilise šoki ja verekaotuse raskusastme kindlakstegemiseks kasutatakse hemodünaamiliste, parakliiniliste ja kliiniliste parameetrite igakülgset hindamist. Väga oluline on Algoveri šokiindeksi arvutamine, mis defineeritakse jagatisena pulsisageduse jagamisel süstoolse rõhuga.
Šoki indeks on tavaliselt väiksem kui üks. Sõltuv alt šoki raskusastmest ja verekaotuse tasemest võib see indeks olla vahemikus:
- 1-1, 1 - vastab kergele astmele;
- 1, 5 – keskmine kraad;
- 2 – raske;
- 2, 5 – äärmiselt raske.
Lisaks Algoveri indeksile saate kaotatud vere mahtu arvutada, mõõtes tsentraalset venoosset ja arteriaalset rõhku, jälgides tunni- ja minutidiureesi, hemoglobiinisisaldust veres ning samuti saate teada suhte hematokriti väärtusega, see tähendab punaste vereliblede erimassi kogu veremahus.
Kergele verekaotusele viitavad järgmised sümptomid:
- Südame löögisagedus alla 100 löögi minuti jooksul.
- Naha kuivus, kahvatus ja madal temperatuur.
- Hematokriti väärtus on vahemikus 38–32%.
- Keskvenoosne rõhk – kolm kuni kuus millimeetritveesammas, uriini eritus üle kolmekümne milliliitri.
Keskmine verekaotus on veelgi tugevam:
- Südame löögisageduse tõus kuni 120 lööki minutis.
- Ärevus ja erutus, haige patsiendi välimus külmas higis.
- CVP vähenemine veesambast kolme kuni nelja sentimeetrini.
- Hematokriti langus 22–30% piires.
- Uriini väljavool alla kolmekümne milliliitri.
Tõsist verekaotust iseloomustatakse järgmiselt:
- Tahhükardia üle 120 löögi minutis.
- Madalam vererõhk alla 70 mm Hg, venoosne rõhk alla 3 mm H2O.
- Avaldub naha kahvatus, millega kaasneb kleepuv higi, uriinipuudus (anuuria).
- Hematokrit alla 22% ja hemoglobiin alla 70 grammi liitri kohta.
Vaatleme hemorraagilise šoki etappe sünnitusabis.
Raskusastmed
Selle seisundi kliinilise pildi avaldumise aste määratakse verekaotuse hulga järgi ja jaotub sellest sõltuv alt järgmiselt:
- esimene (lihtne);
- sekund (keskel);
- kolmas (raske);
- neljas (äärmiselt raske).
Esimese astme hemorraagilise šokiga patsiendil ei moodusta verekaotus rohkem kui 15% kogu mahust. Selles etapis on patsiendid kontaktis, nende teadvus säilib. Limaskestade ja naha kahvatusmillega kaasneb sagedasem pulss (jõuab 100 löögini), madal arteriaalne hüpotensioon ja oliguuria, st erituva uriini hulga vähenemine.
Teise astme šoki tunnusteks on lisaks loetletutele tugev higistamine, ärevus, akrotsüanoos ehk sõrmede ja huulte tsüanoos. Pulss tõuseb 120 löögini, hingamissagedus on kuni 20 lööki minutis, vererõhk langeb, oliguuria suureneb. CC puudus suureneb 30%ni.
Hemorraagilise šoki kolmanda astme korral ulatub verekaotus nelikümmend protsenti. Patsiendid on segaduses, naha marmorsus ja kahvatus on tugev alt väljendunud, pulsisagedus on üle 130. Selle seisundiga patsientidel täheldatakse oliguuriat ja õhupuudust (kuni kolmkümmend hingetõmmet minutis), arteriaalne süstoolne rõhk on väiksem kui 60 millimeetrit elavhõbedat.
Hemorraagilise šoki neljandat etappi iseloomustab üle 40% CK puudus, samuti elutähtsate funktsioonide allasurumine: puudub teadvus, pulss ja venoosne rõhk. Lisaks on patsientidel pindmine hingamine, anuuria ja arefleksia.
Šoki raskust mõjutavad mehhanismid
Patoloogilised protsessid hemorraagilise šoki tekkes inimestel põhinevad veresoontes ringleva vere mahu järsul vähenemisel. Südame poolt väljutatava vere osade vähenemine põhjustab refleksiivselt veresoonte spasme erinevates organites, sealhulgas eluks olulistes organites, nagu aju, kopsud ja süda.
Vere hõrenemine (hemodilutsioon),mis tekib vedeliku ülemineku tõttu kudedest veresoonde, muudab vere reoloogilisi omadusi (erütrotsüütide agregatsioon) ja põhjustab arterioolide püsivat spasmi, põhjustades pöördumatuid defekte mikrotsirkulatsioonis elundites ja kudedes.
Katastroofilised muutused mikrotsirkulatsiooni protsessides, mis tekivad pärast makrotsirkulatsiooni kriisi, on pöördumatud, patsiendi eluohtlikud.
Eriabi hemorraagilise šoki korral
Erakorraliste protseduuride peamine eesmärk on leida verekaotuse allikas ja kõrvaldada see, mis nõuab sageli kirurgilist sekkumist. Verejooksu mõneks ajaks peatamiseks kasutage sidet, žgutti või endoskoopilist hemostaasi. Järgmine samm, mis kõrvaldab šoki ja päästab patsiendi elu, on tsirkuleeriva vere koguse viivitamatu täiendamine.
Hemorraagilise šoki puhul tuleb abi anda kohe.
Infusioonikiirus
Lahuste intravenoosse infusiooni kiirus peab olema vähem alt 20% suurem kui verekaotus. Selle määramiseks kasutatakse selliseid näitajaid nagu pulss, CVP ja vererõhk. Kiireloomulised meetmed hõlmavad ka suurte veresoonte kateteriseerimist, mis tagab usaldusväärse juurdepääsu vereringele ja vajaliku toimekiiruse.
Terminaalses etapis kasutatakse infusioone arterisse. Olulised hädaabimeetmed on ka: mehaaniline ventilatsioon, hapniku sissehingamine maski abil, patsiendi hooldus (soojendus),õige anesteesia.
Hemorraagilise šoki ravi
Pärast verejooksu peatamist ja veenide kateteriseerimist on intensiivsel ravil järgmised eesmärgid:
- Hüpovoleemia kõrvaldamine, samuti CK koguse täiendamine.
- Õige südame väljundi ja mikrotsirkulatsiooni tagamine.
- Võõrutus.
- Varasemate vere hapniku transportimise võime ja osmolaarsuse näitajate taastamine.
- Punaste vereliblede agregatsiooni (DIC) ennetamine.
- Diureesi tasakaalustamine ja säilitamine.
Nende jõudmiseks antakse infusioonravi eelis:
- HES lahused (kuni poolteist liitrit päevas) ja onkootilise vererõhu normaliseerimine;
- kristalloidsed intravenoossed lahused kuni kaks liitrit, kuni vererõhk normaliseerub;
- kolloidlahused (dekstraanid ja želatiinid) vahekorras 1:1 infusioonimahu suhtes tervikuna;
- erütrotsüütide mask ja muud vereasendajad CVP jälgimisega hematokriti tasemeni 32-30% piires;
- doonorivere kasutamine;
- maksimaalsed glükokortikosteroidide annused.
trental.
Hemorraagilise šoki soovitused peaksidtuleb rangelt järgida.
Tüsistused
Šoki dekompenseeritud vormis võib tekkida reperfusiooni sündroom, DIC, asüstool, kooma, müokardi isheemia, ventrikulaarne fibrillatsioon. Mõne aasta pärast võivad tekkida endokriinsed haigused ja kroonilised siseorganite patoloogiad, mis võivad viia puudeni.
