Antihüpertensiivse ravi kontseptsioon hõlmab farmakoloogiliste ja mittefarmakoloogiliste meetmete komplekti, mille eesmärk on stabiliseerida vererõhu väärtusi ja ennetada hüpertensiooni tüsistusi. See on kombineeritud raviskeem, mis sisaldab patsiendile individuaalselt valitud ravimeid ja soovitusi riskitegurite muutmiseks. Nende rakendamine tagab rõhunäitajate stabiliseerumise, tüsistuste tegeliku esinemissageduse või nende maksimaalse hilinemise vähenemise ning patsiendi elukvaliteedi paranemise.
Sissejuhatus
Paradoksaalne! Kui sõnades ja ajakirjanduse trükimaterjalides on kõik hästi, siis statistika paljastab palju probleeme. Nende hulgas on keeldumine järgida meditsiinilisi soovitusi, patsiendi distsipliini puudumine, järeleandlikkus ja suutmatus täielikult järgida ettekirjutusi. Osaliselt on selle põhjuseks põhjendamatult madal usaldus meditsiinitöötajate vastu, meedia rohkusvaleinformatsioon südame-veresoonkonna haiguste, meditsiini ja ilu kohta. See väljaanne on mõeldud selle olukorra osaliseks parandamiseks, patsiendi antihüpertensiivse ravi kontseptsiooni tutvustamiseks, farmakoloogilise ravi iseloomustamiseks ja selle parandamiseks erinevate patsientide kategooriate puhul.
See mahukas materjal annab täielikku teavet hüpertensiooni ravi kohta farmakoloogiliste ja mittefarmakoloogiliste vahenditega. Kombineeritud ravi antihüpertensiivsete ravimitega käsitletakse kõige täielikum alt algselt seatud ravieesmärkide kontekstis. Soovitame teil artiklit algusest lõpuni hoolik alt ja läbimõeldult uurida ning kasutada seda materjalina, mis selgitab hüpertensiooni ravi vajalikkust ja ravimeetodeid.
Ükski alltoodud teave ei ole sisearsti või kardioloogi jaoks uus, kuid on patsiendile väga kasulik. Materjali pealiskaudse ülevaate või “vertikaalse” lugemisega on võimatu õigeid järeldusi teha. Ühtegi selle väljaande teese ei tohiks kontekstist välja võtta ja esitada teistele patsientidele nõuandena.
Ravimite määramine või antihüpertensiivse ravi valimine on raske töö, mille edukus sõltub riskitegurite kompetentsest professionaalsest tõlgendamisest. See on spetsialisti individuaalne töö iga patsiendiga, mille tulemuseks peaks olema kõrge rõhu väärtusi vältiv ravirežiim. On oluline, et valikuks oleksid lihtsad, iga patsiendi jaoks arusaadavad ja universaalsed soovitusedantihüpertensiivset ravi ei ole.
Antihüpertensiivse ravi eesmärgid
Üks paljudest vigadest, mida patsiendid teevad, on kindla ettekujutuse puudumine sellest, milleks antihüpertensiivset ravi valitakse. Patsiendid keelduvad mõtlemast, miks on vaja hüpertensiooni ravida ja vererõhku stabiliseerida. Ja selle tulemusena saavad vaid vähesed adekvaatselt aru, miks seda kõike vaja on ja mis ootab neid ravist keeldumise korral. Niisiis, esimene eesmärk, mille nimel antihüpertensiivset ravi läbi viiakse, on elukvaliteedi parandamine. See saavutatakse järgmiselt:
- vähendada halb enesetunne, peavalu, peapööritus;
- hüpertensiivsete kriiside arvu vähendamine vajadusega osutada kiirabi meditsiinitöötajate kaasamisel;
- vähendage ajutise puude perioode;
- suurenda treeningtaluvust;
- kõrvaldada valulikud psühholoogilised aistingud hüpertensiooni sümptomitest, suurendada mugavust stabiliseerimise kaudu;
- kõrvaldada või minimeerida keeruliste hüpertensioonikriiside episoode (ninaverejooks, aju- ja müokardiinfarkt).
Antihüpertensiivse ravi teine eesmärk on pikendada oodatavat eluiga. Ehkki seda tuleks õigemini sõnastada kui endise taastamist, mis toimus enne haiguse väljakujunemist, on oodatav eluiga tingitud:
- müokardi hüpertroofilise ja laienenud transformatsiooni kiiruse vähenemine;
- kodade virvendusarütmia tõenäosuse ja tegeliku esinemissageduse vähendamine;
- kroonilise neeruhaiguse tõenäosuse ja sageduse vähendamine, raskusastme vähendamine või täielik ennetamine;
- hüpertensiooni raskete tüsistuste (müokardiinfarkt, ajuinfarkt, intratserebraalne hemorraagia) ennetamine või edasilükkamine;
- südame paispuudulikkuse arengu kiiruse vähendamine.
Ravi kolmas eesmärk on suunatud rasedatele ja see on seotud tüsistuste ja kõrvalekallete koguarvu vähenemisega raseduse ajal sünnituse ajal või taastumisperioodil. Kvaliteetne ja keskmise vererõhu osas piisav antihüpertensiivne ravi raseduse ajal on loote normaalseks arenguks ja sünniks eluliselt vajalik.
Teraapia läheneb
Antihüpertensiivset ravi tuleb läbi viia süstemaatiliselt ja tasakaalustatult. See tähendab, et ravis tuleb adekvaatselt arvesse võtta konkreetse patsiendi olemasolevaid riskitegureid ja kaasnevate tüsistuste tekkimise tõenäosust. Kaasaegsete raviskeemide aluseks oli võime samaaegselt mõjutada hüpertensiooni arengu mehhanismi, vältida või vähendada võimalike tüsistuste esinemissagedust, vähendada hüpertensiooni kulgu süvenemise tõenäosust ja parandada patsiendi tervist. Ja selles kontekstis võime käsitleda sellist asja nagu kombineeritud antihüpertensiivne ravi. See sisaldab nii farmakoloogilisi kui ka mitteravimite juhiseid.
Hüpertensiooni farmakoloogiline ravi on ravimite kasutamine, mis mõjutavad vererõhu kujunemise spetsiifilisi biokeemilisi ja füüsikalisi mehhanisme. Mitteravimiravi on organisatsiooniliste meetmete kogum, mille eesmärk on kõrvaldada kõik tegurid (ülekaal, suitsetamine, insuliiniresistentsus, kehaline passiivsus), mis võivad põhjustada hüpertensiooni, süvendada selle kulgu või kiirendada tüsistuste teket.
Ravitaktika
Sõltuv alt esialgsetest survenäitajatest ja riskitegurite olemasolust kihistusskaalal valitakse konkreetne ravitaktika. See võib koosneda ainult mittefarmakoloogilistest meetmetest, kui igapäevase jälgimise põhjal paljastatakse riskiteguriteta 1. astme hüpertensioon. Haiguse praeguses arengufaasis on patsiendi jaoks peamine vererõhu süstemaatiline kontroll.
Kahjuks on selles väljaandes võimatu lühid alt, lihts alt ja selgelt igale patsiendile selgitada antihüpertensiivse ravi põhimõtteid, mis põhinevad arteriaalse hüpertensiooni riskikihistusskaaladel. Lisaks on nende hindamine vajalik, et määrata kindlaks uimastiravi alustamise aeg. See on spetsiaalselt koolitatud ja koolitatud töötaja ülesanne, samal ajal kui patsient peab ainult arsti soovitusi distsiplineeritud viisil järgima.
Üleminek ravimitele
Rõhu ebapiisava vähenemise korral kehakaalu langetamise, suitsetamisest loobumise ja dieedi muutmise tagajärjel määratakse antihüpertensiivsed ravimid. Nende nimekiri onallpool, kuid tuleb mõista, et medikamentoossest ravist ei piisa kunagi, kui raviskeemi ei järgita piisav alt ja ravimid jäetakse vahele. Samuti määratakse ravimravi alati koos mitteravimiraviga.
On tähelepanuväärne, et eakate patsientide antihüpertensiivne ravi põhineb alati ravimitel. Seda seletatakse juba olemasolevate südame isheemiatõve riskifaktoritega, mille tagajärjeks on südamepuudulikkus. Hüpertensiooni raviks kasutatavad ravimid aeglustavad oluliselt südamepuudulikkuse arengut, mis õigustab seda lähenemist isegi alates hüpertensiooni esmase avastamise hetkest üle 50-aastasel patsiendil.
Prioriteedid hüpertensiooni ravis
Mitteravimite tõhusus, mis takistab tüsistuste teket ja aitab kontrollida vererõhku sihtarvudes, on väga kõrge. Nende panus keskmise rõhu väärtuse vähenemisse, kui patsient järgib soovitusi piisav alt distsiplineeritud, on 20–40%. 2. ja 3. astme hüpertensiooniga on aga farmakoloogiline ravi tõhusam, kuna see võimaldab vähendada survet, nagu öeldakse, siin ja praegu.
Sel põhjusel saab 1. astme hüpertensiooniga tüsistusteta patsienti ravida ilma ravimeid võtmata. Hüpertensiooni 2. ja 3. astme puhul on teraapias kasutatavad antihüpertensiivsed ravimid töövõime ja mugava elu säilitamiseks lihts alt vajalikud. Sel juhul eelistatakse 2, 3 või enama antihüpertensiivse ravimi määramist erinevatest ravimitest.farmakoloogilised rühmad väikestes annustes, selle asemel, et kasutada ühte tüüpi ravimeid suurtes annustes. Mitmed samas raviskeemis kasutatavad ravimid mõjutavad sama või enamat vererõhu tõstmise mehhanismi. Seetõttu võimendavad ravimid (vastastikku tugevdavad) üksteise toimet, mille tulemuseks on tugevam toime väikestes annustes.
Monoteraapia korral mõjutab üks ravim isegi suurtes annustes ainult ühte vererõhu kujunemise mehhanismi. Seetõttu on selle efektiivsus alati madalam ja maksumus suurem (keskmiste ja suurte annuste ravimid maksavad alati 50–80% rohkem). Lisaks sellele kohaneb organism ühe ravimi suurtes annustes kasutamise tõttu kiiresti ksenobiootikumiga ja kiirendab selle kasutuselevõttu.
Monoteraapiaga on organismi nn uimastisõltuvuse ja teraapia mõjust "põgenemise" kiirus alati kiirem kui erinevate ravimite klasside väljakirjutamise puhul. Seetõttu nõuab see sageli antihüpertensiivse ravi korrigeerimist ravimite muutmisega. See loob eeldused, et patsiendid moodustavad suure nimekirja ravimitest, mis tema puhul enam ei "tööta". Kuigi need on tõhusad, tuleb neid lihts alt korralikult kombineerida.
Hüpertensiivne kriis
Hüpertensiivne kriis on kõrge vererõhu episood ravi ajal koos stereotüüpsete sümptomite ilmnemisega. Sümptomite hulgas on kõige levinum peavalu, ebamugavustunne parietaalses ja kuklaluusalad, lendab silmade ees, mõnikord pearinglus. Harvemini areneb hüpertensiivne kriis koos tüsistustega ja nõuab haiglaravi.
On oluline, et isegi tõhusa ravi taustal, kui keskmised vererõhu näitajad vastavad normidele, võib tekkida (ja perioodiliselt) kriis. See ilmub kahes versioonis: neurohumoraalne ja vesisool. Esimene areneb kiiresti, 1-3 tunni jooksul pärast stressi või rasket treeningut, ja teine areneb järk-järgult, 1-3 päeva jooksul koos vedeliku liigse kogunemisega kehasse.
Kriisi peatavad spetsiifilised antihüpertensiivsed ravimid. Näiteks kriisi neurohumoraalse variandi korral on mõistlik võtta ravimeid "Captopril" ja "Propranolol" või pöörduda arsti poole. Vee-soola kriisi korral oleks kõige sobivam võtta koos kaptopriiliga lingudiureetikume (furosemiid või torasemiid).
On oluline, et hüpertensiivse kriisi antihüpertensiivne ravi sõltuks tüsistuste olemasolust. Tüsistusteta variant peatatakse iseseisv alt ül altoodud skeemi järgi ning komplitseeritud nõuab kiirabi väljakutset või külastust statsionaarsete tervishoiuasutuste erakorralise meditsiini osakonda. Kriisid sagedamini kui kord nädalas viitavad praeguse antihüpertensiivse raviskeemi ebaõnnestumisele, mis nõuab korrigeerimist pärast arsti poole pöördumist.
Harvad kriisid, mis esinevad vähem kui 1 kord 1-2 kuu jooksul, ei vaja põhiravi korrigeerimist. Eakate patsientide kombineeritud antihüpertensiivse ravi tõhusasse skeemi sekkutakse viimase abinõuna, ainult siis, kui saadakse tõendeid "põgenemisefekti" kohta, halvasti.tolerantsus või allergiline reaktsioon.
Hüpertensiooni ravimite rühmad
Antihüpertensiivsete ravimite hulgas on tohutult palju kaubanimesid, mida pole vaja ega võimalik loetleda. Käesoleva väljaande kontekstis on asjakohane välja tuua peamised narkootikumide klassid ja neid lühid alt iseloomustada.
1. rühm – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid. AKE inhibiitorite rühma esindavad sellised ravimid nagu Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Need on peamised ravimid hüpertensiooni raviks, mis võivad aeglustada müokardi fibroosi teket ja edasi lükata südamepuudulikkuse, kodade virvenduse ja neerupuudulikkuse teket.
2. rühm – angiotensiini retseptori blokaatorid. Selle rühma ravimid on efektiivsuselt sarnased AKE inhibiitoritega, kuna need kasutavad sama angiotensinogeeni mehhanismi. ARB-d ei ole aga ensüümide blokaatorid, vaid angiotensiini retseptori inaktivaatorid. Tõhususe poolest on need mõnevõrra madalamad kui AKE inhibiitorid, kuid aeglustavad ka CHF ja CRF arengut. Sellesse rühma kuuluvad järgmised ravimid: losartaan, valsartaan, kandesartaan, telmisartaan.
3. rühm - diureetikumid (silmus ja tiasiid). "Hypothiazid", "Indapofon" ja "Chlortalidone" on suhteliselt nõrgad tiasiiddiureetikumid, mis on mugavad pidevaks kasutamiseks. Silmusdiureetikumid "Furosemiid" ja "Torasemiid" sobivad hästi kriiside peatamiseks, kuigi neid võib välja kirjutada ka pidev alt, eriti juba väljakujunenud kongestiivse südamepuudulikkuse korral. DiureetikumidEriti väärtuslik on nende võime suurendada ARB-de ja AKE inhibiitorite efektiivsust. Antihüpertensiivne ravi raseduse ajal hõlmab diureetikumide kasutamist viimase abinõuna, kui teised ravimid on ebaefektiivsed, kuna neil on võime vähendada platsenta verevoolu, samas kui teistel patsientidel on see peamine (ja peaaegu alati kohustuslik) ravim hüpertensiooni raviks.
4. rühm - adrenergilised blokaatorid: "Metoprolool", "Bisoprolool", "Karvedilool", "Propranolool". Viimane ravim sobib kriiside peatamiseks suhteliselt kiire toime ja toime tõttu alfa-retseptoritele. Ülejäänud selles loendis olevad ravimid aitavad vererõhku reguleerida, kuid need ei ole antihüpertensiivse raviskeemi peamised ravimid. Arstid hindavad nende tõestatud võimet pikendada südamepuudulikkusega patsientide eluiga, kui neid võetakse koos AKE inhibiitorite ja diureetikumidega.
5. rühm - k altsiumikanali blokaatorid: amlodipiin, lerkanidipiin, nifedipiin, diltiaseem. Seda ravimirühma kasutatakse laialdaselt hüpertensiooni ravis, kuna rasedad patsiendid võivad seda võtta. Amlodipiinil on kasulik nefroprotektsioon, mis koos AKE inhibiitorite (või ARB-de) ja diureetikumide kasutamisega aeglustab kroonilise neerupuudulikkuse teket pahaloomulise hüpertensiooni korral mitterasedatel patsientidel.
6. rühm – muud ravimid. Siin on vaja märkida heterogeensed ravimid, mis on leidnud rakendust antihüpertensiivsete ravimitena ja millel on heterogeensed toimemehhanismid. Need on moksonidiin, klonidiin, urapidiil, metüüldopa jt. Täielik ravimite loetelu on alati arsti juures ja mittenõuab päheõppimist. On palju tulusam, kui iga patsient mäletab hästi oma antihüpertensiivset raviskeemi ja ravimeid, mida varem eduk alt või ebaõnnestunult kasutati.
Antihüpertensiivne ravi raseduse ajal
Raseduse ajal on kõige sagedamini välja kirjutatud ravimid metüüldopa (B-kategooria), amlodipiin (C-kategooria), nifedipiin (C-kategooria), pindolool (B-kategooria), diltiaseem (C-kategooria). Samal ajal on rase naise sõltumatu ravimite valik vastuvõetamatu, kuna on vaja vererõhu tõusu esmast diagnoosimist. Diagnoos on vajalik, et välistada preeklampsia ja eklampsia - raseduse ohtlikud patoloogiad. Ravi valib raviarst ning iga raseda naise vererõhu tõusu, mida varem (enne rasedust) ei täheldatud, tuleb hoolik alt uurida.
Hüpotensiivne ravi imetamise ajal toimub rangete reeglite järgi: esimesel juhul, kui vererõhk ei ole kõrgem kui 150/95, võib rinnaga toitmist jätkata ilma antihüpertensiivseid ravimeid võtmata. Teisel juhul, kui vererõhk jääb vahemikku 150/95-179/109, kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid väikeses annuses (annuse määrab arst ja seda kontrollitakse meditsiinitöötajate järelevalve all) koos rinnaga toitmise jätkamisega.
Kolmas antihüpertensiivse ravi tüüp rasedatel ja imetavatel naistel on hüpertensiooni ravi, sealhulgas kombineeritud, eesmärgipärase vererõhu saavutamisega. See nõuab rinnaga toitmise vältimist ja oluliste ravimite pidevat kasutamist: AKE inhibiitorid või ARB-d koos diureetikumidega, k altsiumikanali blokaatorid jabeetablokaatorid, kui need on edukaks raviks vajalikud.
Antihüpertensiivne ravi kroonilise neerupuudulikkuse korral
Hüpertensiooni ravi kroonilise neerupuudulikkuse korral nõuab meditsiinilist järelevalvet ja hoolikat suhtumist annustesse. Prioriteetsed ravimirühmad on lingudiureetikumidega ARB-d, k altsiumikanali blokaatorid ja beetablokaatorid. Sageli on ette nähtud 4-6 ravimi kombinatsioonravi suurtes annustes. Kroonilise neerupuudulikkuse sagedaste kriiside tõttu võib patsiendile määrata pidevaks kasutamiseks "klonidiini" või "moksonidiini". Hüpertensiivsete kriiside peatamiseks CRF-iga patsientidel on soovitatav süstida "klonidiini" või "Urapidil" koos lingudiureetikumiga "Furosemiid".
Hüpertensioon ja glaukoom
Diabeedi ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel esineb sageli nägemisorgani kahjustusi, mis on seotud nii võrkkesta mikroangiopaatia kui ka hüpertoonilise kahjustusega. IOP tõus 28-ni koos antihüpertensiivse raviga või ilma viitab kalduvusele glaukoomi tekkeks. Seda haigust ei seostata arteriaalse hüpertensiooni ja võrkkesta kahjustusega, see on silmasisese rõhu tõusust tingitud nägemisnärvi kahjustus.
Väärtust 28 mmHg peetakse piiripealseks ja see iseloomustab ainult kalduvust glaukoomi tekkeks. Väärtused üle 30-33 mmHg on selge märk glaukoomist, mis koos diabeedi, kroonilise neerupuudulikkuse ja hüpertensiooniga võib kiirendada patsiendi nägemise kaotust. Seda tuleks ravida koos südame-veresoonkonna ja kuseteede peamiste patoloogiatega.
