Prehepaatilist ikterust iseloomustab bilirubiini taseme järsk tõus veres, millele järgneb naha, limaskestade ja silmamunade kollasus. Haiguse provotseerib erütrotsüütide süsteemi talitlushäire, mille käigus täheldatakse erütrotsüütide lagunemist, mis põhjustab bilirubiini taseme tõusu.
Maksal ei ole aega töödelda ja eemaldada maksapigmenti, mis esm alt tungib sapiteedesse ja soolestikku ning seejärel ringleb edasi läbi keha. Haigus areneb sageli nakkus-, autoimmuunhaiguste ja mürgistuse taustal ning sellel võib olla geneetiline tegur.
Haiguse tunnus
Tihti on kollaka nahatooni põhjuseks sapiteede ja maksa probleemid, kui need elundid ei suuda vabanenud bilirubiini siduda ja seda loomulikult organismist eemaldada. Siiski juhtub ka seda, et need elundid toimivad üsna normaalselt, kuid bilirubiini koguneb ikkagi suurtes kogustes.
Sarnane seisund on võimalik ka suprahepaatilise kollatõve korral. Seda patoloogiat iseloomustabvererakkude liigne hävitamine, kui punased verelibled lagunevad ja hemoglobiin muundatakse bilirubiiniks, millel pole aega töödelda ja see tungib tagasi verre. Suprahepaatilise ikteruse patogeneesi võib seostada malaaria, lobar-kopsupõletiku ja muude haigustega, mis põhjustavad punaste vereliblede suurenenud lagunemist.
Nahk muutub sidrunkollaseks, patsiendid on väga kahvatud, kuid teistele kollatõve vormidele iseloomulikku sügelust ei esine. Vereanalüüsid ei näita bilirubiini taseme tõusu. Suprahepaatilise ikteruse sümptomitest tuleb eristada põrna turset, mida saab palpatsiooniga tuvastada, kuid maks jääb normaalse suurusega. Haigus võib olla kaasasündinud või omandatud.
Kaasasündinud suprahepaatiline ikterus on haigus, mida iseloomustavad probleemid punaste verelibledega, kui suur hulk punaseid vereliblesid hävib ja uusi rakke ei moodustu piisav alt. Tavaliselt elavad erütrotsüüdid umbes 4 kuud ja sellise haiguse käigus - maksimaalselt 3 nädalat. Sel juhul punaste vereliblede hävitamine maksas, veresoontes, luuüdis, põrnas.
Omandatud suprahepaatilise kollatõve korral hävivad punased verelibled põrnas. Lastel on selline rikkumine peamiselt tingitud kohanemisest uue ebatavalise keskkonnaga. Täiskasvanutel tekib haigus siis, kui verehaigused või muud terviseprobleemid.
Imikute haigus
Suprahepaatiline ja subhepaatiline ikterus vastsündinutel jaguneb füsioloogiliseksja patoloogiline. Haiguse füsioloogiline vorm taandub iseenesest 1-1,5 nädalaga. Kui aga selle aja jooksul haiguse sümptomid ei kao või ühinevad muud nähud, võib see viidata patoloogia kulgemisele. Sel juhul peate kiiresti arstiga nõu pidama. Esimesed kollatõve sümptomid ilmnevad lapsel teisel päeval pärast sündi.
Füsioloogiline kollatõbi ei ole ohtlik, kuna see tekib organismi reaktsioonina hemoglobiini järsule lagunemisele maksapuudulikkuse ajal, mis ei suuda oma põhiülesandega toime tulla. Suprahepaatilise ikteruse patogenees lastel on sama, mis täiskasvanutel. Haiguse patoloogilist vormi võivad esile kutsuda sellised tegurid nagu:
- kilpnäärmeprobleemid;
- kaasasündinud patoloogiad;
- ebaküpsed maksarakud;
- Reesuskonflikt ema ja lapse vahel;
- nakkuslikud maksahaigused;
- diabeedi tüsistus raseduse ajal.
Tihti on suprahepaatilise kollatõve peamiseks põhjuseks Rh-konflikt, kuna ema keharakud ründavad kogu raseduse vältel loote rakke, tunnistades need patoloogilisteks. Põhimõtteliselt ilmnevad esimesed haigusnähud isegi haiglas, mis suurendab positiivse tulemuse tõenäosust ja aitab vältida tüsistuste teket.
Suprahepaatilist kollatõbe iseloomustavad järgmised sümptomid:
- silmade ja naha sklera kollatõbi;
- kahvatus;
- loidus.
Seal on mitu erinevat kujuhemolüütiline kollatõbi vastsündinud lapsel, näiteks:
- aneemia;
- turse;
- icteric.
Laps talub haiguse aneemilist vormi üsna kergesti, kuna see on vaid lühike periood, mil ema antikehad puutuvad agressiivselt kokku loote vastu. Samal ajal täheldatakse selliseid sümptomeid nagu kahvatu nahk, aneemia, põrna ja maksa suurenemine.
Põhimõtteliselt on suprahepaatilise kollatõve tekkimine lapse pikaajalise kokkupuute tagajärg ema antikehadega. Turse vormi peetakse väga ohtlikuks ja see võib põhjustada lapse surma. Samal ajal on suprahepaatilise ikteruse sümptomid:
- raske aneemia;
- suurenenud maks, põrn, süda;
- maksafunktsiooni halvenemine;
- südameprobleemid;
- paistetus;
- vedeliku kogunemine pleurasse ja kõhtu.
Turse tõttu ületab vastsündinud beebi kaal normi 2 korda. Lisaks on iseloomulik astsiidi esinemine, märkimisväärsed verevalumid. Sageli esineb perikardiit ja pleuriit, mis tekib samuti tugeva turse tõttu.
Haiguse ikteriline vorm tekib siis, kui antikehad hakkavad ründama juba moodustunud organismi rakke. Samal ajal on vastsündinud laps täiesti terve. Sümptomid suurenevad järk-järgult ja haiguse ilming jõuab haripunkti umbes 4 päeva pärast lapse sündi. Väärib märkimist, et mida varem hakkavad ilmnema kollatõve tunnused, seda raskem on kliinik. Mõne aja pärast lapsnahk hakkab kollaseks muutuma ning põrn, maks ja lümfisõlmed suurenevad.
Kollatõve ja bilirubiini nähud suurenevad nii, et mõne aja pärast muutub nahk tumekollaseks, peaaegu pruuniks või kergelt roheka varjundiga ning bilirubiini tase veres kasvab kiiresti. Põhimõtteliselt kestab haigus umbes kuu.
Suprahepaatilise kollatõve korral koguneb bilirubiin organismi ja mõjutab negatiivselt südame, maksa ja närvisüsteemi talitlust. Laps on väga loid ja keeldub toidust. Aeg-aj alt võivad tekkida krambid ja hingamisprobleemid.
Kollatõve tuumavormi tekkega hakkab lapse tervis väga järsult halvenema. Raske joobeseisundi ning õige ja õigeaegse ravi puudumisel sagenevad krambid, jäsemete värisemine. Samuti tuleks märkide hulgas märkida kaela lihaste pinget ja jäikust. Laps muutub peaaegu liikumatuks, tal pole näoilmeid, ta silmad vajuvad allapoole ja ta ainult kriuksub vastusena välistele stiimulitele.
Vastsündinute ravi peaks olema kohene. Teraapia aluseks on põrna ja maksa normaliseerimine bilirubiini sidumise ja neutraliseerimise protsessis. Lapse heaolu parandamiseks on vaja kasutada kompleksset ravi. Teraapia ajal kasutatakse ravimeid ja füsioteraapia tehnikaid. Samuti võite vajada vereülekannet.
Väikelapse iseravimine on rangelt keelatud. Kui ilmnevad esimesed märgidsuprahepaatiline kollatõbi imikutel, peate võtma ühendust laste neonatoloogiga. Paranemine toimub peaaegu kohe pärast ravi algust.
Üks imikute ravimeetoditest on luminofoorvalgustus spetsiaalse lambiga. See aitab muuta bilirubiini ohutuks aineks, mis eritub organismist füsioloogilise roojamise kaudu. Ravi viiakse läbi eranditult haiglas. Sel juhul on vaja tagada kõik protseduuri ohutuse tingimused. Tehnika olemus seisneb selles, et laps asetatakse spetsiaalsesse kasti või lihts alt lambi alla. Ravi ajal on vaja last sageli rinnaga toita, kuna liigne bilirubiin eritub koos toidujäätmetega.
Kui bilirubiini tase ületab oluliselt normi, muutub see lapse tervisele ja elule väga ohtlikuks. Sel juhul näidatakse talle vereülekannet. Selleks süstitakse nabaveeni kaudu doonoriverd, mis aitab puhastada organismi ohtlikust ainest. See on kõige äärmuslikum meede, kuna sellega kaasnevad mitmesugused kõrvalmõjud, mistõttu seda protseduuri tehakse juhtudel, kui teised ravimeetodid ei anna soovitud tulemust.
Esinemise põhjused
Igasugune kollatõbi ei ole iseseisev haigus, vaid annab märku teatud muutustest või häiretest siseorganite töös. Seetõttu on silmade ja naha kollasus iseloomulik mitte ainult hepatiidile, vaid ka paljudele teistele haigustele. Suprahepaatilise kollatõve peamine põhjus on taseme järsk hüpebilirubiini maksimumväärtuseni. See seisund kutsub esile punaste vereliblede ulatusliku lagunemise.
Suprahepaatilise kollatõve etioloogia ja patogenees täiskasvanutel on seotud:
- nakkuslikud põhjused;
- immuunhäired;
- toksiline mõju;
- pärilikkus.
Päriliku aneemia korral täheldatakse ebanormaalsete lipiidide ja valkude esinemise taustal punaste vereliblede struktuuri anomaaliaid. Need muutuvad visuaalselt ning neil on madal vastupidavus temperatuuri ja rõhu muutustele.
Suprahepaatilise kollatõve etioloogia võib olla väga erinev, kuid sageli on see protsess tingitud biokeemilistest protsessidest. Seetõttu ei ole ilmse ikteruse tuvastamine keeruline. Kollatõve põhjuseid on palju keerulisem kindlaks teha, kuna neid täheldatakse paljudes mittenakkuslikes ja nakkushaigustes. Suprahepaatilise kollatõve tekkimine on tingitud:
- sapikivitõbi;
- sapi väljavool on häiritud;
- maksajuhade ummistus;
- koletsüstiit ja muud sapipõie haigused;
- pankreatiit ja kõhunäärme hävimine.
Seda haigusvormi seostatakse hemolüüsi ja sapipigmendi sidumata fraktsiooni – bilirubiini – akumuleerumisega veres. Väga oluline on haiguse kulg õigel ajal ära tunda ja seda ravida.
Peamised sümptomid
Sõltumata suprahepaatilise kollatõve etioloogiast on haiguse ilming praktiliselt sama. Peamiste märkide hulgas on vaja esile tõsta limaskestade ja naha värvimist kollasena. Peaminesümptom on suprahepaatilise kollatõve biokeemiliste parameetrite muutus, nimelt sapipigmendi (bilirubiini) taseme tõus vereseerumis, mis põhjustab kudede ikteraalset värvimist.
Tasub arvestada, et naha kollasus võib olla tingitud muudest põhjustest. See võib olla tingitud teatud ainete ladestumisest kudedesse, eriti kui töötate ohtlikes tööstusharudes või võtate kinakriini.
Suprahepaatilist ikterust iseloomustavad järgmised sümptomid:
- maksa suurenemine, mida saab tuvastada palpatsiooni ja ultraheliga;
- silmavalgete ja naha värvimine kollaseks;
- söögitoru veenide laienemine;
- terav valu paremal küljel ribide all;
- veenide võrgustiku ilmumine kõhunahale;
- väljaheidete ja uriini koostise ja värvuse muutus.
Lisaks on suurenenud põrn, tugev kahvatus, suurenenud punaste vereliblede tootmine luuüdis. Suprahepaatilise kollatõve iseloomulike ilmingute hulgas on vaja esile tõsta väljaheidete intensiivset värvi. Maks ei suuda korralikult toime tulla suure hulga bilirubiiniga, mis moodustub punaste vereliblede aktiivsel lagunemisel. Sel juhul kaasnevad peamiste sümptomitega tõmbav valu põrna piirkonnas, külmavärinad, hemoglobiinitaseme järsk langus.
Arendusmehhanism
Suprahepaatilise kollatõve mehhanism võib olla tingitud punaste vereliblede suurenenud lagunemisest, sapi stagnatsioonist, maksakahjustusest või kõigi nende tegurite kombinatsioonist. Diagnoosi tegemisel on vaja arvestada pigmendi metabolismi rikkumise eripäraga. See haiguse vormon tingitud asjaolust, et tervel inimesel laguneb iga päev umbes 1% punastest verelibledest. Hemoglobiini lagunemisel veres tekib rakkudes bilirubiin, mis ei lahustu vees ega eritu uriiniga. Samas lahustub see hästi rasvades, seetõttu koguneb see nahaalusesse rasvkoesse. Aja jooksul muutub bilirubiin, liikudes läbi soolte ja kogunedes jämesoolde, pigmendiks, mis värvib väljaheited pruuniks. Seda saab uuringu käigus kindlaks teha.
Kui maksafunktsioon on kahjustatud, tõuseb bilirubiini tase veres. Suprahepaatilise kollatõve tekkemehhanism käivitub, kui pigment ei satu sapi kapillaaridesse, vaid tagasi maksa sisemusse ja seejärel verre. Siiski on võimalik ka teine variatsioon. Lisaks on võimalik ka krooniline haigus.
Kollatõbi võib tekkida sapiteede ummistumise, näiteks kivi ummistumise tagajärjel. Samal ajal koguneb verre sapipigment bilirubiin. Seega eristatakse arengumehhanismi järgi suprahepaatilist, subhepaatilist ja maksa kollatõbe. Selle tüüp määratakse diferentsiaaldiagnostikas.
Patofüsioloogia
Hepatotsüütide tõsine kahjustus on iseloomulik suprahepaatilisele ikterusele. Seda tüüpi haigusi võib esineda ka erineva etioloogiaga hepatiidi, maksatsirroosi ja muude haiguste korral, mis tekivad selle organi rakkude nekroosiga. Samal ajal on haiguse arengu ja kulgemise kohta üsna iseloomulikud tunnused. Kui hääldataksesümptomid vajavad põhjalikku diagnoosi.
Diagnoos
Suprahepaatilise ikteruse esmane diagnoos, nimelt tehakse visuaalne kontroll, et teha kindlaks naha ja silmade kõvakesta kollasus. Seejärel kasutage diagnoosi kinnitamiseks selliseid meetodeid nagu:
- uriin ja vereanalüüs;
- antiglobuliini test;
- luuüdi punktsioon;
- Maksa ja sapiteede ultrahelidiagnoos.
Suprahepaatilise kollatõve korral on esiteks ette nähtud vere biokeemia, kuna see analüüs võimaldab teil määrata bilirubiini taset. Biokeemiline vereanalüüs tehakse veenist vere võtmisega hommikul rangelt tühja kõhuga. Kui verevalemit muudetakse, määratakse patsiendile lisaks maksaanalüüsid, mis näitavad ohtlikke kõrvalekaldeid maksa töös. Antiglobuliini test võimaldab teil määrata punaste vereliblede vastaste antikehade olemasolu. Maksa infektsioosse kahjustuse kahtluse korral määratakse hepatiidi laboratoorne vereanalüüs.
Väärib märkimist, et kollatõve suprahepaatiline vorm on kõige kergemini diagnoositav. Seda seletatakse asjaoluga, et haiguse sümptomid on üsna väljendunud. Nahk on sidrunivärvi ja tugeva kahvatusega ning puudub sügelus, mis on iseloomulik teistele kollatõve tüüpidele.
Vereanalüüsides täheldatakse kaudse bilirubiini sisalduse suurenemist, samas kui otsene bilirubiin jääb normaalseks. Ka kolesteroolitase ja maksanäitajad jäävad normi piiridesse. Ainult kompleksnediagnostika võimaldab kindlaks teha haiguse kulgemise eripära, samuti määrata kompleksse ravi.
Ravi osutamine
Teraapia viiakse läbi kompleksselt ja see võib olla konservatiivne või operatiivne. Tehnika valikul ja ravimite määramisel arvestatakse bilirubiininäitajaid ja patoloogia raskusastet.
Suprahepaatilise (hemolüütilise) kollatõve ravi põhineb selle haiguse esilekutsunud põhjuste kõrvaldamisel. Konservatiivne ravi tähendab:
- antibakteriaalsete ravimite kasutamine;
- glükokortikoidid;
- fototeraapia läbiviimine.
Mürgistusnähtude vähendamiseks infundeeritakse glükoosi või soolalahust. Kui haigust provotseerisid mitmesugused autoimmuunprotsessid, on näidustatud glükokortikosteroidide, eriti deksamentasooni või prednisoloon, kasutuselevõtt. Lisaks määratakse immunosupressandid.
Mõnel juhul võidakse üle kanda üksikuid verekomponente. Seda protseduuri kasutatakse väga harva, kui bilirubiini tase on väga kõrge. Otsest vereülekannet praktiliselt ei kasutata. Samaaegselt vereülekandega on ette nähtud fototeraapia, mis aitab muuta kaudse bilirubiini mittetoksiliseks. Kiiritamine toimub valgete või siniste luminofoorlampide abil. Punaste vereliblede biokeemilistest defektidest tingitud haiguse raskete vormide korral on vajalik põrn eemaldamine.
Kuna võib esile kutsuda bilirubiini taseme tõusu veresmitu erinevat põhjust, ravi viib läbi mitu spetsialisti korraga. Haiguse hemolüütilised vormid on peamiselt seotud verehaigustega, mistõttu on vajalik hematoloogi konsultatsioon. Samuti on vajalik toksikoloogi läbivaatus, kuna kollatõbe võib vallandada mürgistus hepatotroopsete toksiinidega. Igal juhul nõuab haiguse subhepaatiline vorm kirurgi või onkoloogi konsultatsiooni.
Kohustuslik on ka etiotroopne ravi, mille eesmärk on kõrvaldada peamine patoloogia esile kutsunud põhjus. Kui sapi väljavoolu takistab sapikivi, hõlmab ravi operatsiooni, mille käigus eemaldatakse võõrkeha. Siiski tasub meeles pidada, et etiotroopne ravi ei ole alati võimalik. Kuigi päriliku subhepaatilise ikteruse põhjus on alati teada, puuduvad ravimeetodid, mis parandaksid geenides esinevaid defekte, mis põhjustavad punaste vereliblede enneaegset hävimist.
Patogeneetiline teraapia on suunatud mehhanismi üksikutele lülidele, mis viivad haiguse alguseni või patsiendi heaolu halvenemiseni. Eelkõige võib läbi viia infusioonravi, mille käigus kasutatakse soolalahuse või muude võõrutusainete intravenoosset infusiooni, et aidata eemaldada liigset bilirubiini neerude kaudu.
Soovitatav on kasutada ka diureetikume, soolalahuseid, kolloide. Need ravimid aitavad puhastada verd. Maksa taastamiseks on vaja hepatoprotektoreid, mida kasutatakse kompleksravi osana. kõige pooltLevinud vahendid on olulised fosfolipiidid, mis aitavad kaasa selle organi toimimise taastamisele. Sappi lahjendatakse kolereetiliste ravimitega ja veresoonte seinte tugevdamiseks lisatakse vitamiine.
Suprahepaatilise vormi ravi algstaadiumis tuleb tingimata läbi viia haiglas. Oluline on olla pidev alt arsti järelevalve all, et bilirubiini taseme ja maksa funktsionaalsuse patoloogilised muutused saaksid õigeaegselt avastatud.
Kirurgiline sekkumine on ette nähtud väga harva, kui esineb suur koekahjustus. Raviks võib kasutada ka alternatiivseid meetodeid, mis on abistavad ja mida kasutatakse koos traditsioonilise meditsiiniga. Kõige populaarsemad on retseptid, mis põhinevad pruunvetikas, takjas, hapuoblikas, piimaohakas ja muudel ürtidel, millest valmistatakse keetmisi. Kolereetilise vahendina kasutatakse võilillejuuri ja -õisi, värskelt pressitud köögiviljamahlu. Alternatiivsete ravimeetodite kasutamine tuleb kokku leppida raviarstiga.
Dieedi pidamine
Kollatõvega patsient peab rangelt järgima arsti soovitusi toitumise kohta, mis aitab maksa tühjendada. Loomad ja tulekindlad rasvad on kõige raskemini seeditavad. Vürtsikate, praetud, soolaste, rasvaste, suitsutatud toitude tarbimine on rangelt keelatud. Igat tüüpi alkohoolsed joogid on rangelt keelatud.
Kõige parem on, kui dieedi aluseks on kaerahelbed võitatar, madala rasvasisaldusega kala või liha sordid, termiliselt töödeldud köögiviljad, kreekerid. Samuti on võimalik, et dieet sisaldab kõva nisu pasta, aga ka madala rasvasisaldusega piimatooteid. Toit peaks sisaldama palju vitamiine ja mineraalaineid. Lisaks võib arst vajadusel välja kirjutada vitamiinikomplekse.
Toitumine on vajalik normaliseerida. Soovitatav on süüa 5-6 korda päevas väikeste portsjonitena. Toitu tuleb põhjalikult närida. Dieetteraapial on maksa- ja sapiteede haiguste ravis väga oluline koht. Dieedi peamine eesmärk on vähendada maksa koormust. Soovitatav on vedeliku tarbimist suurendada, kui vastunäidustusi pole.
Prognoos pärast ravi
Prognoos pärast täiskasvanud patsientide ravi on üsna hea. Kui haiguse põhjustas keha mürgistus, siis pärast vere täielikku puhastamist kaovad kõik olemasolevad märgid peaaegu kohe. Subhepaatilise ikteruse autoimmuunsete põhjuste korral annab ravi glükokortikosteroididega väga hea efekti.
Kõige soodsam prognoos on siis, kui ravi alustati haiguse algstaadiumis. Kolelitiaasi tekkega on võimalik kollatõve kordumine, seega on üheks oluliseks teraapiavaldkonnaks ainevahetuse normaliseerimine. Väga oluline on järgida dieeti ja kõiki arsti ettekirjutusi.
Pärast haiguse peamise põhjuse kõrvaldamist ja toitumise korrigeerimist taastub täielikult bilirubiini tootmise ja organismist eemaldamise protsess. Õige jakompleksravi peatab punaste vereliblede lagunemise ja bilirubiini taseme tõusu veres. Kui kollatõve põhjustas Gilberti sündroom, ei ole eriravi vaja, kuna see ei kujuta ohtu inimeste tervisele.
Võimalikud tüsistused
Kui kollatõbi tekib pärast 29. rasedusnädalat, on suur raseduse katkemise või loote surma oht. Enneaegse abi korral laps sureb. Kui alustate ravi õigeaegselt ja ei kaldu kõrvale arsti soovitustest, saab haigus tõenäoliselt täielikult üle ega jäta endast maha täiendavaid vaevusi ega tüsistusi. Kui lapsel oli bilirubiini entsefalopaatia ja talle ei antud arstiabi, võivad tagajärjed olla osaline või täielik kuulmiskaotus, arengupeetus, halvatus.
Täiskasvanutel võib ikteruse tüsistus põhjustada paljude erinevate haiguste arengut, eelkõige näiteks:
- pankreatiit;
- sepsis;
- kolangiit;
- maksa tsirroos;
- neerupuudulikkus.
Lisaks võivad tüsistused olla seotud haigustega, mis kutsusid esile kollatõve teket. Kolangiit, eriti selle haiguse mädane tüüp, on tavaliselt põhjustatud sapikivitõvest.
Profülaktika
Kollatõve riski vähendamiseks tuleb võtta ennetavaid meetmeid. Ennetava meetmena peaksite võtma ainult neid ravimeid, mille arst on teile määranud. Kui tehti vereülekanne, on vaja läbida diagnoosja pärast seda tekkis naha kollasus.
Raseduse ajal peate rangelt järgima kõiki arsti ettekirjutusi, sööma hästi ja loobuma halbadest harjumustest. Kui registreerimisel on naisel negatiivne Rh-verefaktor, tuleb ta koheselt riskirühma lisada. Sel juhul tehakse arvutidiagnostika ja antikehade taseme jälgimine veres.
Peamine diagnostikameetod on ultraheli, kuna sellise tehnika abil on võimalik määrata platsenta paksust, kasvuastet, põrna ja maksa seisundit. Samuti on vaja kindlaks teha loote võimalik hüpoksia. Igal trimestril tuleb rasedat naist testida antikehade suhtes. Sel juhul on kõik võimalused sünnitada terve laps, kellel on hästi arenenud elundid. Beebi organism tuleb bilirubiinisisalduse suurenemisega kergesti toime ja kollatõve nähud on kerged või puuduvad täielikult.
Esimesel nädalal pärast lapse sündi on soovitatav korraldada talle päevitamine. Teisel päeval peate lapse panema 10 minutiks päikesepaistelisse kohta ja tegema sarnast protseduuri 1-2 korda päevas. Siiski peate tegema kõike väga hoolik alt, kaitstes oma silmi ereda päikesevalguse eest ja nahka põletuste eest.
