Ajaloo kirjutamine on üks meditsiiniülikoolide ja kolledžite üliõpilaste hariduse etappe. Nii õpitakse kirjeldama konkreetset nosoloogiat koos kõigi sümptomitega, anamneesi. Õpitakse, kuidas panna diagnoos, milliseid ravimeetodeid konkreetsel juhul kasutatakse.
Paljud haigusloo kirjutamise etapid on puht alt akadeemilised ja neid ei kasutata meditsiinipraktikas. Kuid sama ei saa öelda jaotise "Kohalik olek" kohta. See etapp on õige diagnoosi tegemiseks väga oluline. Seda arutatakse selles artiklis.
Juhtumitabel
Enne pöördumist erinevate patoloogiate lokaalse seisundi kirjeldamise tunnuste poole, analüüsime patsiendi ajaloo kirjutamise üldist skeemi. See koosneb järgmistest põhiosadest:
- Passi osa - märgitud on patsiendi täisnimi, sugu, sünniaeg, elu- ja töökoht.
- Kaebused – kirjeldab üksikasjalikult, mille üle patsient kaebab, sümptomite intensiivsust.
- Haiguse amnees – sisaldab sümptomite arengu kirjeldust dünaamikas alates haiguse algusest kuni haiglaravini.
- Elu anamnees -õppida, milliseid haigusi, vigastusi ja operatsioone patsient kannatas, kuidas ta kasvas ja arenes. Uurige pere- ja allergia ajalugu.
- Objektiivse uuringu andmed - järk-järgult näidatakse patsiendi kõigi organite ja süsteemide seisund. Süsteeme, mida patoloogiline protsess ei mõjuta, kirjeldatakse lühid alt.
- Kohalik staatus – jaotis, mis kirjeldab üksikasjalikult patoloogilise protsessi asukohta.
- Esialgdiagnoos.
- Uuringu plaan ja tulemused.
- Diferentsiaaldiagnoos – kahtlustatavat diagnoosi võrreldakse kahe või kolme muu sarnase sümptomitega haigusega.
- Kliiniline diagnoos – märkige põhihaigus, kaasuv haigus ja tüsistused, kui neid on.
- Ravi – märkige ravimid, vabanemisviis, manustamisviis ja manustamissagedus päevas.
- Vaatluste päevik – patsiendi seisundit märgitakse igal haiglas viibimise päeval.
- Epikriis – haigusloo põgus ümberjutustus.
- Kuupäev, allkiri.
Kohaliku staatuse kirjeldus
Juhtumi ajaloo osa, mis kirjeldab patoloogilise protsessi asukohta, peaks olema üks üksikasjalikumaid. Kohaliku staatuse eritunnuseid erinevate tingimuste juhtumite ajaloos kirjeldatakse vastavates jaotistes.
Milline on selle jaotise kirjutamise üldine muster? Mis tahes patoloogia puhul peaks see sisaldama järgmisi elemente:
- patsiendi asend;
- osariiknahk: värvus, niiskus, elastsus, kohalik temperatuur, lööve või kahjustus;
- jäseme või torso asend, kui tegemist on trauma või kirurgilise patoloogiaga;
- patoloogilise protsessi arengukoha palpatsioon;
- selle osakonna löökpillid (koputused);
- auskultatsioon (kuulamine), kui on kahjustatud kopsud, süda või seedetrakt.
Kontrollitehnika
Kohaliku seisundi kirjeldamisel uurib arst ennekõike patoloogia asukohta. Et ülevaatus oleks kõige informatiivsem, peate järgima mõningaid reegleid.
Sõltuv alt patsiendi seisundi tõsidusest uuritakse teda lamavas asendis, istudes või seistes. Samal ajal pööratakse tähelepanu mitte ainult patoloogia asukohale, vaid ka selle võrdlemisele sümmeetriliste tervete aladega. Kuna see, mis ühe inimese jaoks on patoloogiline, on teise jaoks absoluutne norm.
Patsiendi täielik läbivaatus viidi läbi ainult tema täielikul kokkupuutel.
Kirjeldades patsiendi asendit, märkige selle konkreetne tüüp:
- aktiivne – näitab, et kahjustus ei ole tõsine ega mõjuta patsiendi käitumist;
- passiivne – määratakse rasketes tingimustes;
- sunnitud – patsient võtab oma seisundi leevendamiseks kindla asendi.
Kui asendit kirjeldatakse sundseisuna, märkige kindlasti täpselt patsiendi asukoht. Kuna see võib viia konkreetse diagnoosini.
Ülevaatus on samuti olulinenahakatted. On haigusele iseloomulikud sümptomid. Seetõttu tuleb tähelepanu pöörata ka naha seisundi kirjeldusele.
Punetuse või hemorraagiate korral on näidatud nende arv, suurus, kuju, värvus ja lokaliseerimine. Kui tuvastatakse lööve, täpsustage nende tüüp: petehhiad, ekhümoos, papulid, vesiikulid jne.
Turse tuvastamisel kirjeldage nende konsistentsi, levimiskiirust, ulatust, värvi ja nende kohal oleva naha temperatuuri.
Palpatsiooni, löökpillide, auskultatsiooni tehnika
Patoloogilise protsessi koha palpeerimisel pöörake tähelepanu järgmistele tunnustele:
- naha temperatuuri muutus;
- tihendite olemasolu või, vastupidi, pehmendamine;
- valu palpatsioonil ja koht, kus valu kiirgab;
- lihaspinge olemasolu;
- hüljeste olemasolu sügaval kehas.
Kui arst tundis pitserit, peaks ta seda üksikasjalikult kirjeldama. On vaja näidata selle lokaliseerimine, suurus, valulikkus, kogus, konsistents, ühtlus, selle pinna iseloom (konarlik või sile).
Löökriistad tehakse kahe käega. Ühe käe sõrm asetatakse kahjustatud alale ja teise käe keskmise sõrmega koputatakse õrn alt. Löökpillide heli võib olla lühenenud, tuhm, tuhm või helisev.
Auskultatsiooni abil saab määrata hingamise olemust, südamehääli, müra esinemist kopsudes, südames ja sooltes, luukoe krepitust luumurdude korral.
Murru kirjeldus
Kohaliku oleku kirjeldus millalluumurd peab sisaldama järgmisi elemente:
- vigastatud jäseme deformatsioonile iseloomulik;
- nahakahjustuste olemasolu või puudumine;
- jäsemete patoloogilise liikuvuse ja krepituse olemasolu;
- jäsemete asümmeetria olemasolu;
- iseloomulik aktiivsete ja passiivsete liigutuste mahule;
- võimalus liigutada lähedalasuvaid liigeseid.
Näiteks parema rangluu murru korral võib lokaalne seisund välja näha selline: "Parem õlavöö on langetatud, deformatsioon on täheldatav rangluu välimises kolmandikus. Esineb ka kerget nahaalust hemorraagiat. Palpatsioonil määratakse patoloogilised liigutused, auskultatsioonil on kuulda luufragmentide krepitatsiooni helisid "Patsient ei saa valu tõttu kätt röövida. Parema käe pöörlemine toimub sissepoole. Liikumist luude piirkonnas praktiliselt ei toimu. õlaliiges".
Põletuse kirjeldus
Põletusele kohaliku oleku kirjutamisel peate tähelepanu pöörama järgmistele omadustele:
- kahjustuse lokaliseerimine ja ulatus;
- kas epidermis (naha välimine kiht) on kooritud;
- kas on kärntõbi, milline iseloom sellel on (märg või kuiv);
- nahavärv;
- haava servad;
- mullid on määratud, mis on nende sisu;
- põletuse tõenäoline vanus.
Näiteks anname alajäseme termilise põletuse kirjelduse: "Põletus on nähtav nahal parema hüppeliigese piirkonnas, mis hõivab 2/3 jalast.pind on kuiva kärna all. Haaval on ebaühtlased servad, kaetud granulatsioonidega. Haavast eritub seroos-mädane vedelik."
Haava kirjeldus
Nahakahjustuse korral kohaliku staatuse kirjutamisel kirjeldatakse järgmisi tunnuseid:
- kahjustuste lokaliseerimine;
- haava kuju ja suurus;
- kas on verejooks;
- haava servade seisund;
- vigastust ümbritseva naha tunnused: nende värvus, turse, valulikkus.
Seega võib sisselõigatud haava kohaliku seisundi kirjeldus välja näha järgmine: "Parema õla ülemise kolmandiku tagapinnal on haav. Sellel on ebakorrapärane kuju, mis meenutab spindlit. Selle pikkus on 6 cm, laius - 0,9 cm. Alates Haava paremas otsas on paralleelselt paigutatud veel kaks sisselõiget. Nende mõõdud on vastav alt 1 ja 1,2 cm. Haava sügavus on 0,5 cm".
Abstsessi kirjeldus
Pehmete kudede mädaseid protsesse on kahte tüüpi: abstsess ja flegmoon. Viimane on ulatuslik, hajus mädane põletik. Sellel pole konkreetseid piire ja see kipub veelgi levima. Abstsess on omakorda lokaalne põletik. See eraldatakse ümbritsevatest kudedest kapsli abil.
Abstsessi lokaalse seisundi kirjeldamisel näidatakse uuringu tunnuseid (nahavärv, tursete esinemine) ja palpatsiooniandmeid (valu, kudede pehmenemine, naha kuumus). Märkige kindlasti ka suurus ja asukohtabstsess.
Abstsessi kirjelduse näide: "Tuharate pehmete kudede mädanemise korral täheldatakse pärast süstimist naha punetust ja turset süstekoha kohal. Valulik infiltraat koos pehmenemisega süstepiirkonnas. keskpunkt määratakse palpatsiooniga. Selle kohal oleva naha temperatuur tõuseb. Nahk on turse."
Angioödeemi kirjeldus
Quincke turse on äge allergiline reaktsioon, mis tekib siis, kui organism on teatud ainete suhtes ülitundlik. See seisund tekib ootamatult ja võib viivitamatu ravi puudumisel lõppeda surmaga.
Quincke turse kohalikku seisundit iseloomustab naha, nahaaluse rasva ja limaskestade turse. Kõige sagedamini esineb see järgmistes kehapiirkondades:
- huuled;
- otsmik;
- põsed;
- silmalaud;
- munandikott;
- pintslid;
- jalgade tagakülg.
Kõriturse korral on patsient mures häälekäheduse, köha pärast. On rikutud neelamist ja hingamisraskusi. Seedetrakti turse korral kaebab patsient iiveldust, oksendamist ja koolikuid soolestikus.
Tavaliselt kirjeldavad üliõpilaste haiguslood kõriturset. See esineb kõige sagedamini ja nõuab kiiret tegutsemist.
Järeldus
Iga meditsiinikolledži või -instituudi üliõpilane peaks suutma kohaliku staatuse õigesti kirjutada. Kui protsessist mittemõjutatud elundite objektiivse seisundi kirjeldamisel võib midagi kahe silma vahele jääda, siis sel juhul tuleks kõike võimalikult üksikasjalikult kirjeldada. Alates sellest, kui heaarst iseloomustab patoloogilise protsessi arengukohta, sõltub edasine diagnoosimine ja ravi. See on oluline ka haiguse jälgimiseks aja jooksul.
