Immuunsüsteem toimib inimeste jaoks kaitsekilbina. See kaitseb seda nii seest kui väljast, et tema enda elundid ja kuded korralikult toimiksid.
Kuid nagu iga kehasüsteem, on ka immuunsüsteem allutatud patoloogilistele protsessidele. Üks või mitu immuunvastuse ahela lüli võib puududa või puudulikud olla. Tulemuseks on immuunpuudulikkuse seisundid, primaarsed või sekundaarsed immuunpuudulikkused.
Primaarsed immuunpuudulikkused
Need haigused, mis põhinevad pärilikul defektil immuunsüsteemi ehituses ja talitluses, on üsna tavalised. Need väljenduvad immuunkaitse tõsistes rikkumistes. Paljud sündroomid on seotud X-kromosoomiga, seega ilmnevad need poistel palju sagedamini. Teisel osal on autosoomne retsessiivne pärilikkuse muster ja seda esineb võrdselt ka tüdrukutel.
Üldiselt koosneb see rühm rohkem kui 100 erinevast haigusest, mille esinemissagedus on ühel patsiendil1 000 000 inimese kohta ühele 100 000-st. Need esinevad peaaegu alati lapsepõlves, kuna olulisel osal neist patsientidest on raske immuunpuudulikkuse vorm ja nad ei ela kauem kui 20 aastat. Kergete vormide korral saab immunoloogilisi defekte vanusega osaliselt kompenseerida ja need ei kujuta ohtu kandja elule, samas kui rasked, vastupidi, põhjustavad surma isegi imikueas.
Klassifikatsioon
Primaarsed immuunpuudulikkused jagunevad vastav alt kahjustuse tasemele järgmisteks osadeks:
Rakulised immuunpuudulikkused:
- CD4 rakkude puudulikkus (väljendub varases lapsepõlves krüptokokk-meningiidi ja kroonilise suuõõne kandidoosina);
- CD7 rakkude puudulikkus (kirjeldatud on üks kliiniline juhtum):
- kahe või enama interleukiini interleukiini puudulikkus;
- ühe või mitme tsütokiini puudulikkus;
- DiGeorge'i sündroom (raseduse varajases staadiumis ei saa embrüo harknääre T-rakkude prekursoreid, kõrvalkilpnäärmed jäävad teetania, krampide, aga ka südamedefektide, struktuursete defektide tagajärjel vähearenenud näo häired huule- ja suulaelõhe kujul, luustiku, närvisüsteemi, neerude arengu anomaaliad).
2. Humoraalsed immuunpuudulikkused
- Hüper-IgM-sündroom: T-rakud hakkavad sünteesima ainult ühte M-tüüpi immunoglobuliini. Sel juhul esineb teist tüüpi Ig defitsiit. Esimestel eluaastatel avaldub juba varasest noorusest peale neutropeenia, pneumocystis pneumoniaelu, täheldatakse sagedasi mädaseid siinus-kopsupõletikke. Kui laps elab puberteedieas, tekib sageli maksatsirroos või B-rakulised lümfoomid.
- IgA puudulikkus. Kuna see immunoglobuliin tagab naha ja limaskestade lokaalse immuunsuse, muutuvad bronhiit, konjunktiviit, kõhulahtisus, sinusiit, kopsupõletik ja furunkuloos nahakahjustused defitsiidi ilminguteks. Võimalikud on ka laktoositalumatus, mitmed allergilised ilmingud, autoimmuunpatoloogiad.
- IgG puudulikkus. Manifestatsioonid sõltuvad sellest, milline konkreetne G-alamklass kannatab. Põhimõtteliselt on need püsivad keskkõrvapõletikud, sinusiit, bronhiit, konjunktiviit.
- Brutoni tõbi (X-seotud agammaglobulineemia) – avaldub seedetrakti, ENT organite, luu-lihaskonna mädaste infektsioonide, abstsesside ja furunkuloosina, sagedased tüsistused – meningiit ja sepsis.
- Normaalse immunoglobuliinitasemega antikehade puudulikkus. See väljendub korduvates sino-kopsuinfektsioonides, aga ka atoopilistes haigustes (astma, riniit, dermatiit). Harva nähtud enne kaheaastaseks saamist.
3. Kombineeritud immuunpuudulikkused
- Louis Bari sündroom (ataksia telangiektaasia), paljud funktsioonid on kahjustatud: vähearenenud harknääre, T-rakkude puudulikkus, IgG, IgE, IgA, ataksia, veresoonte kahjustused, pigmentatsioonihäired, sinusiit, hingamisteede infektsioonid.
- Kombineeritud immuunpuudulikkus (rasked ilmingud, arvukad kahjustused, halb prognoos).
- üksikute ensüümide (puriinnukleotiidfosforülaas, adenosiindeaminaas) puudulikkus. Alates-toksiliste ainevahetusproduktide akumuleerumise eest rakkudes kannatavad esimesel juhul T-rakud, teisel juhul T-rakud ja B-lümfotsüüdid. Kliiniliselt on see arengupeetus, neuroloogilised häired – spasmid, vaimne alaareng, türeoidiit, süsteemne erütematoosluupus.
- CD3 puudulikkus ja 8 - erinevad immuunpuudulikkuse seisundite standardsete ilmingute poolest.
- Kiilakas lümfotsüütide sündroom - T-abistajate hulk kannatab, väljendub immuunhäiretena koos vaimse alaarengu ja pideva kõhulahtisusega.
- Wiskott-Aldrichi sündroom – trombotsütopeenia koos hemorraagilise sündroomi, neoplasmide, ekseemi ja kombineeritud immuunpuudulikkusega.
4. Puudused spetsiifilistes immuunfaktorites
- Komplemendisüsteemi puudulikkus. Sõltuv alt mõjutatud komponendist on kliiniline pilt erinev. Mõned neist on vaskuliit, lümfoomid, sepsis, sinusiit, kõrvapõletik, meningiit, teised aga kopsupõletik, nahakahjustused, autoimmuunpatoloogiad.
- Fagotsütoosi defektid – neutropeenia (paljud variandid), sagedased kopsukahjustused rakusiseste patogeenide või seeninfektsioonide poolt.
Kliinik
Kliiniliselt väljenduvad primaarsed ja sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid immuunkaitse rikkumise ja nakkusliku sündroomina. Vähendatud resistentsus mitte ainult patogeensete, vaid ka normaalsesse mikrofloorasse kuuluvate nakkusetekitajate suhtes (nt Candida, Pneumocystis, tsütomegaloviirus, stafülokokk, enteroviirused, algloomad).
Immuunkaitsehäirete ilmingute olemuse määrab kahjustuse lokaliseerimineimmuunsüsteem ja/või mõjutatud tegurite kombinatsioon.
- Esineb ülemiste hingamisteede, kõrvade, ninakõrvalurgete, seedetrakti, naha ja limaskestade kroonilisi kahjustusi. Infektsioonid on altid generaliseerumisele ja septitseemiale, neid ei saa kasutada standardraviga.
- Autoimmuunhaigused – skleroderma, türeoidiit, hepatiit, artriit jne.
- Aneemia, leukotsüütide ja lümfotsüütide arvu vähenemine, trombotsütopeenia.
- Lapse kasvu ja arengu hilinemine.
- Sageli esineb kalduvus allergilistele reaktsioonidele kohese ülitundlikkuse vormis – Quincke turse, ekseem, allergia ravimitele ja toodetele.
- Seedehäired, malabsorptsioon, kõhulahtisuse sündroom.
- Keha ebapiisav reaktsioon seerumite ja vaktsiinide kasutuselevõtule, elusvaktsiini sisseviimisel võib tekkida sepsis.
- Eelsoodumus vähi, eriti vererakkude tekkeks.
Diagnoos
Nii primaarsel kui ka sekundaarsel immuunpuudulikkuse seisundil on sarnane nakkuslike kahjustuste muster. Kliiniline ja immunoloogiline uuring aitab täpsema põhjuse välja selgitada. Kui defekt on lokaliseeritud, võib tuvastada näiteks T- või B-lümfotsüütide puudumist või komplemendi, tsütokiinide või teatud immunoglobuliinide kontsentratsiooni vähenemist.
Ravi
Kuna primaarsete immuunpuudulikkuste põhjus on genoomi defekt, on etiotroopseks raviks geeniteraapia (kui on kindlaks tehtud konkreetse immuunpuudulikkuse eest vastutav geen). Geeni saab tuvastadapolümeraasi ahelreaktsiooni teel. Teised lähenemised on asendusravi (luuüdi siirdamine, neutrofiilide ja lümfotsüütide transfusioon, ensüümide ja tsütokiinide manustamine. Ja sümptomaatiline ravi – nakkushaiguste ravi, immunomodulaatorid, vitamiinid.
Sekundaarsed immuunpuudulikkused
Omandatud sekundaarsed immuunpuudulikkused tekivad väliste või sisemiste tegurite mõjul ega ole seotud geneetilise aparatuuriga. Tegelikult on need seisundid, mis on seotud teadaolevate haiguste või kahjulike tegurite toimega.
Sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid: klassifikatsioon
Vastav alt arengule on:
- äge (trauma, operatsiooni, ägeda nakkushaiguse tõttu);
- krooniline (pahaloomuliste kasvajate, krooniliste infektsioonide, helmintiaaside, autoimmuunprotsessidega).
Rasusaste:
- kompenseeritud (kerge, mittetäieliku immuunsuslingi kadumisega);
- subkompenseeritud (keskmiselt raske seisund, mõni immuunsuslüli on täielikult kahjustatud);
- dekompenseeritud (sageli süsteemne, raske seisund).
Vastav alt patoloogilise protsessi tasemele: primaarsed ja sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid. Nende patofüsioloogia on väga sarnane:
- T-rakkude immuunsuse rikkumine;
- B-raku immuunsuse rikkumine;
- fagotsütoosisüsteemi patoloogia;
- komplemendisüsteemi patoloogia.
Teiseneimmuunpuudulikkuse seisund, ICD 10:
D50-D89. Verehaigused, vereloomeorganid ja teatud immuunmehhanismiga seotud häired.
D80-D89. Valitud immuunmehhanismiga seotud häired.
D84. Muud immuunpuudulikkused:
- komplemendi defektid;
- immuunpuudulikkused;
- sekundaarsed immuunpuudulikkused.
D84.9 Immuunpuudulikkus, täpsustamata.
Põhjused
Sekundaarse immuunpuudulikkuse seisundi põhjused võivad olla eksogeensed ja endogeensed.
Välised põhjused - kõik hävitavad keskkonnategurid - halb ökoloogiline olukord, keha krooniline mürgistus, kahjulik kiirgus (ioniseeriv, mikrolaineahi jne), müra kahjulik mõju, tolm, teatud immunosupressiivsete ja hormonaalsete ravimite võtmine.
Sisemised põhjused – sekundaarne immuunpuudulikkus ja immunosupressiivsed seisundid on sel juhul palju suuremad ja mitmekesisemad:
- laste vanus, kuni 1 aasta, eriti kui sündides oli väike kehakaal, kui füsioloogilisele immuunpuudulikkusele lisandub toitumise puudumine (või kunstlik toitmine);
- vanadus;
- rasedus ja imetamine – põhjustavad füsioloogilist immunosupressiooni, sageli koos rauavaegusaneemiaga;
- krooniline toitumise, valkude, mikroelementide, vitamiinide või vee puudus;
- vigastused, operatsioonid, pikk taastumine pärast neid;
- kroonilised infektsioonid (bakteriaalsed, viiruslikud, seenhaigused) on peaaegu kõik vägamõjutavad tugev alt immuunsust (krooniline hepatiit, glomerulonefriit, tuberkuloos, punetised jne. Eriti muidugi HIV);
- helmintiaasid - põhjustavad ja intensiivistavad sekundaarseid immuunpuudulikkuse seisundeid (askariaas, trihhinoos, toksoplasmoos);
- plasmakadu - verekaotus, põletused, neerukahjustused;
- pahaloomulised onkoloogilised moodustised;
- suhkurtõbi, hüper- ja hüpotüreoidism;
- autoimmuunpatoloogiad (reumatoidartriit, skleroderma, süsteemne erütematoosluupus jne), mille korral immuunsüsteem on suunatud oma elunditele ja süsteemidele;
- teatud tüüpi ravimite (tsüklosporiin, karbamasepiin, valproaat, asatiopriin, kortikosteroidid, tsütostaatikumid, antibiootikumid) võtmine;
- krooniline verekaotus (näiteks seedetrakti peptilise haavandiga);
- krooniline kõhulahtisus;
- stress.
Nagu näeme, on sekundaarsetel immuunpuudulikkuse seisunditel täiesti erinev päritolu. Neid põhjustavad nii eksogeensed kui ka endogeensed tegurid. Need on äärmiselt lai alt levinud ja kaasnevad nii mõne füsioloogilise kui ka paljude patoloogiliste protsessidega. Seega tekivad infektsioonide, stressi, ebasoodsate keskkonnategurite ja eriti nende kombinatsiooni tagajärjel sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid.
Patofüsioloogia: sekundaarse immuunpuudulikkuse ilmingute aluseks on immuunsüsteemi rakkude surm, mis toimub kahel viisil. Esimene - vastav alt nekroosi tüübile, kui rakud surevad membraani kahjustuse tõttu, ja teine - vastav alt apoptoosi tüübile, seejärel surmtekib DNA lagunemise tulemusena omaenda ensüümide toimel. Samuti tekivad sageli sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid immuunsüsteemi rakkude (nt abistaja- ja supressorrakkude) tasakaalustamatuse tõttu.
Diagnoos
- Anamnees, kaebused, pärilikkuse uuring.
- T-lümfotsüütide määramine veres, fagotsüütide aktiivsus ja arv, immunoglobuliinide spekter.
- Testi HIV-i, hepatiidi, helmintide jms suhtes.
- Proteinogramm.
- Krooniliste infektsioonide avastamine.
Kõik uuringud määrab spetsialist.
Ravi
Ravi taktika sõltub otseselt põhjusest, mis põhjustas sekundaarse immuunpuudulikkuse seisundi. Teraapia näited:
- Ebasoodsate tegurite (nt ioniseeriv kiirgus) toimel aitab ainult nende kõrvaldamine ja immunokorrektsioon.
- Toitumise, valkude või vitamiinide puudumisega – nende lisamine dieeti.
- Raseduse ja imetamise ajal - täiendavate vitamiinide ja mikroelementide võtmine, aneemia ravi (kui on).
- Krooniliste infektsioonide ja helmintiaaside puhul ennekõike nakkuskollete sanitaar ja seejärel immunoteraapia.
- Autoimmuunhaiguste korral on vajalik nende stabiilne remissioon, seetõttu viiakse läbi hormoonravi kursus.
- Sümptomaatilise ravina – asendusravi. Näiteks interferoonid, interleukiinid, tsütokiinid, plasma.
Kokkuvõtteks
Esmane jasekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid on täiesti erineva päritoluga ja ilmnevad seetõttu erinevas vanuses.
Samal ajal on nende patofüsioloogilised mehhanismid väga sarnased ja järgivad vaid mõnda rada. Ja kui primaarseid immuunpuudulikkusi on genoomi defekti tõttu raske ravida, siis sekundaarseid saab ravida üsna reaalselt. Selleks on vaja ainult välja selgitada põhjus, miks puutumatuse link langes. Selles suhtes on eriti paindlik lapse sekundaarne immuunpuudulikkuse seisund – õigeaegse korrigeerimise korral on prognoos enamikul juhtudel väga soodne.
