Strübingi tõbi – Marchiafava ehk Marchiafava tõbi – Micheli – on haruldane hematoloogiline haigus, mis on eluohtlik ja mida iseloomustavad venoosne ja arteriaalne tromboos, intravaskulaarne hemolüüs, siseorganite süsteemsed kahjustused. Haiguse kliinilised sümptomid on üsna mitmekesised. Kõige tüüpilisemate nähtude hulgas on paroksüsmaalne nimme, kõhuvalu, üldine nõrkus, tume uriin. Peamine diagnostiline meetod paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria määramiseks on voolutsütomeetria (GPI-ga seotud valkude madal ekspressioon vererakkudel). Peamise patogeneetilise ravina kasutatakse monoklonaalseid antikehi. Kasutatakse ka folaate, rauapreparaate, vereülekannet.
Haiguse üldtunnused
Paroksüsmaalne ööhemoglobinuuria on raske krooniline verepatoloogia, mis põhineb veresoonte sees toimuval hemolüüsil. Seda haigust iseloomustab kõrge suremus. Selle haigusega toimub muutus erütrotsüütide, trombotsüütide ja neutrofiilide struktuuris. Marchiafava-Micheli tõbe kirjeldasid esmakordselt 1928. aastal üksikasjalikult Itaalia patoloog E. Marchiafava ja ka tema õpilane Micheli. Patoloogia levimus maailmas (100 000 inimese kohta) on 15,9 juhtu. Patoloogilise protsessi avaldumise keskmine vanus on enamikul juhtudel 30 aastat. Naised kannatavad selle haiguse all veidi sagedamini. Patoloogiat kombineeritakse sageli aplastilise aneemia ja müelodüsplastilise sündroomiga.
Esinemise põhjused
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria (RHK-10 patoloogia koodi D59.5 korral) põhjuseks on somaatilised mutatsioonid luuüdis paiknevates tüvirakkudes, mis põhjustavad hemolüüsi, komplemendi süsteemi, arteriaalse ja venoosse süsteemi reguleerimise häireid. tromboos, luuüdi puudulikkus. Mutatsioon paikneb reeglina fosfatidüülinositoolglükaani klassi A (PIG-A) X-seotud geenis. See haigus, hoolimata selle päritolu olemusest, ei ole päritav, vaid omandatud elu käigus.
Ebanormaalse rakuklooni olemasolul perifeerses veres võivad paljud füsioloogilised tegurid aktiveerida komplemendi süsteemi, kutsudes esile Marchiafava-Micheli tõve ägenemise või esialgse kliinilise ilmingu. Sellised tegurid toimivadsekkumised, mitmesugused nakkushaigused ja isegi intensiivne füüsiline aktiivsus ja stressirohked olukorrad. Naiste paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ägenemise peamine põhjus on rasedus. Mõelge nüüd patoloogia patogeneesile.
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria patogeensus
Komplemendi süsteem on inimese immuunsüsteemi kõige olulisem struktuur. Selle aktiveerumisel tekivad organismis spetsiaalsed valgud (komplementkomponendid), mis hävitavad võõrmikroorganisme (viirused, bakterid, seened). Et sellised valgud ei ründaks oma vererakke, moodustuvad nende membraanidele spetsiaalsed kaitseelemendid – komplemendi inhibiitorid. Paroksüsmaalse hemoglobinuuria tekkega tekib mutatsiooni tõttu glükosüülfosfatidüülinositooli ankru defitsiit, mis aitab kaasa vererakkude struktuuride muutumisele: valkude ekspressiooni vähenemisele rakupinnal. Täheldatakse komplemendisüsteemi mõnede elementide liigset aktiveerumist. C5b moodustab membraanirünnaku kompleksi, mis põhjustab veresoonte sees olevate erütrotsüütide hemolüüsi. Sel juhul vabaneb suur hulk hemoglobiini veresoonte vereringesse, seejärel tungib see uriini, mis annab sellele tumeda ja mõnel juhul isegi musta värvi.
Lisaks hävivad neutrofiilid (granulotsüüdid leukotsüüdid). C5a stimuleerib trombotsüütide aktivatsiooni ja agregatsiooni, mille tulemuseks on arteriaalne ja venoosne tromboos kogu kehas. Kellpatoanatoomilises uuringus avastatakse sageli neerude hemosideroos, neerutorukeste düstroofia ja nekroos, vesinikkloriidhematiini ladestused. Luuüdi struktuurides ilmnevad aplaasia tunnused – vereloome võrsete arvu vähenemine.
Klassifikatsioon
Peamised kriteeriumid, mis on Marchiafava-Micheli tõve klassifitseerimise aluseks, on patoloogiliste kloonide tuvastamine veres, hemolüüsi puudumine või esinemine, samuti kaasnevad patoloogilised protsessid, millega kaasneb luuüdi puudulikkus – müelodüsplastiline sündroom, aplastiline aneemia, müelofibroos. Meditsiinis eristatakse seda haigust kolme tüüpi:
- Klassikaline kuju. Ilma luuüdi puudulikkuseta esinevad hemolüüsi laboratoorsed ja kliinilised tunnused.
- Subkliiniline vorm. Diagnoositud patsientidel, kelle veri sisaldab PNH fenotüübiga rakke, kuid puuduvad hemolüüsi tunnused.
- Marchiafava-Micheli sündroom koos verepatoloogiatega. Selline diagnoos tehakse juhtudel, kui inimestel on hemolüüsi sümptomid, tuvastatakse veres PNH fenotüübiga rakkude kloon.
Sümptomaatilised sümptomid
Enamasti areneb patoloogia järk-järgult. Marchiafava-Micheli tõve peamised sümptomid on otseselt seotud hemolüüsiga. Esiteks on patsiendil väljendunud üldine nõrkus, pearinglus, halb enesetunne. Nahk, kõvakesta ja suu limaskest omandavad mõnikord kollase värvuse. Paljudel patsientidel on hingamis- ja neelamisraskused. Umbes veerandpatsiendid märkavad, et uriin muutub liiga tumedaks või isegi mustaks (kõige sagedamini hommikul või õhtul). Meestel võib esineda erektsioonihäireid.
Tromboos
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria valu põhjus on tromboos. Trombid võivad tekkida kõikjal, kuid nende levinuim lokaliseerimine on nimmepiirkond ja kõhuõõs. Mesenteriaalsete veresoonte tromboosi korral täheldatakse kõhuvalu rünnakuid, neerude veresoonte ummistumist - valu alaseljas. Maksa veenide tromboos (Budd-Chiari sündroom) põhjustab valu paremas hüpohondriumis, kollatõve tekkimist, kõhuõõne suurenemist hepatomegaalia tõttu ja vedeliku kogunemist kõhukelmesse. Luuüdi puudulikkuse tekkega tekib hemorraagiline sündroom – veritsevad igemed, ninaverejooks, petehhiaalsed lööbed.
Marchiafava-Micheli tõve diagnoos
Selle patoloogiaga patsiente jälgivad hematoloogid. Uurimisel hindavad nad naha ja limaskestade värvi. Palpeeritakse ka kõhtu, tehakse kindlaks sümptomite ilmnemisele eelnenud asjaolud (nohu, alajahtumine, stress).
Diagnostilise läbivaatuse programm sisaldab:
- Biokeemiline vereanalüüs, mis näitab hemolüüsi tunnuseid – laktaatdehüdrogenaasi ja kaudse bilirubiini taseme tõus, haptoglobiini, ferritiini ja madalad kontsentratsioonidseerumi raud. Sageli on uurea, maksa transaminaaside ja kreatiniini kontrollväärtused ületatud.
- Üldised vere- ja uriinianalüüsid, mis näitavad punaste vereliblede ja hemoglobiini taseme langust, retikulotsüütide kontsentratsiooni tõusu. Mõnel juhul leitakse granulotsüütiliste leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine. Uriinianalüüs näitab hemosideriini, raua ja vaba hemoglobiini kõrget taset.
- Kinnitustest, mis on kõige täpsem meetod patoloogilise protsessi olemasolu kinnitamiseks, on voolutsütomeetria. Monoklonaalsete antikehade abil saab tuvastada kaitsvate valkude ekspressiooni vähenemist või puudumist erütrotsüütide, granulotsüütide ja monotsüütide membraanidel.
- Instrumendiuuringud, mida kasutatakse arteriaalse või venoosse tromboosi kahtluse korral. Need uuringud hõlmavad ehhokardiograafiat, elektrokardiograafiat, aju, kõhuõõne ja rindkere CT-d, mõnikord kontrastainega.
Ravi
Marchiafava-Micheli tõvega patsiendid hospitaliseeritakse hematoloogiaosakonda ning raske aneemiaga patsiendid intensiivravi ja intensiivravi osakonda. Surmaga lõppeva tulemuse vältimiseks peaksid arstid alustama sihipärase (spetsiifilise) raviga võimalikult varakult. Patsiendid, kellel on subkliiniline vorm patoloogia ilma hemolüüsi tunnusteta, ei vaja ravi - sel juhul on näidustatud hematoloogi jälgimine ja regulaarne laboratoorsete analüüside jälgimine.näitajad. Rangelt tuleb järgida paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria kliinilisi juhiseid.
Konservatiivne teraapia
Tõhusaid konservatiivseid meetodeid, mis haiguse ilmingud täielikult kõrvaldaksid, veel ei eksisteeri. Patsiendi normaalse seisundi säilitamiseks, hemolüüsi intensiivsuse vähendamiseks, tüsistuste (neerupuudulikkus, tromboos) tõenäosuse vähendamiseks võetakse terapeutilisi meetmeid. Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria (PNH) konservatiivne ravi hõlmab järgmisi valdkondi:
- Sihitud ravi. Peamine ravim, mis on väga tõhus ja mõjutab haiguse patogeneesi peamist lüli, on ekulisumab. See on monoklonaalne antikeha, mis on võimeline seonduma C5 komplemendi komponendiga ja blokeerima selle jagunemise C5a ja C5b. Selle tulemusena pärsitakse hemolüüsi, trombotsüütide agregatsiooni ja neutrofiilide hävimist põhjustavate põletikku soodustavate tsütokiinide ja membraanirünnakukompleksi moodustumist.
- Sümptomaatiline ravi. Punaste vereliblede resistentsuse suurendamiseks on ette nähtud foolhape ja vitamiin B12, rauapuuduse korral - suukaudsed rauaravimid C-vitamiiniga. Antikoagulante on ette nähtud tromboosi raviks ja ennetamiseks..
- Marchiafava-Micheli tõve immuunsupressiivne ravi. Hematopoeesi protsesside taastamiseks ja stabiliseerimiseks kasutatakse tsütostaatikume (tsüklosporiin, tsüklofosfamiid). Väikesel arvul patsientidel on antitümotsüütide globuliin efektiivne.
- Muud viisidhemolüüsi kõrvaldamine. Hemolüüsi peatamiseks kasutatakse ka glükokortikosteroide ja androgeene, kuid nende ravimite efektiivsus on väga madal. Esmaseks raviks võib olla täisvereülekanne.
Kirurgiline ravi
Ainus viis Marchiafava-Micheli tõve ravi saavutamiseks on tüvirakkude allotransplantatsioon, mis viiakse läbi vastav alt HLA tüpiseerimise tulemustele, et valida sobiv doonor. Selliseid operatsioone kasutatakse väga harva, kuna need on seotud paljude eluga kokkusobimatute tüsistustega (veno-oklusiivne maksahaigus, transplantaat-peremeeshaigus). Operatsioon on soovitatav neile, kes on tavapärastele ravimeetoditele vastupidavad.
Tüsistused
Haigust iseloomustab suur hulk ohtlikke tüsistusi. Kõige levinumad on tromboosid, millest umbes 60% põhjustab surma insuldi, müokardiinfarkti, kopsuemboolia tagajärjel. Hemoglobiini toksilise toime tõttu neerutuubulitele on ligikaudu 65% patsientidest krooniline neeruhaigus, mis põhjustab surma 8-18% juhtudest. Umbes 50% patsientidest põhjustab kopsude väikeste veresoonte tromboos pulmonaalset hüpertensiooni. Harvemini surevad inimesed luuüdi puudulikkuse tõttu infektsioonide ja ulatusliku verejooksu tõttu.
