Artikkel keskendub operatsioonijärgse perioodi ühele kõige ohtlikumale komplikatsioonile – kirurgilisele sepsisele. Vere nakatumine mädase infektsiooniga tekib kahjulike mikroorganismide verre sattumise tõttu. Sepsise tekke tõenäosus suureneb organismi kaitsevõime olulise nõrgenemisega.
See haigus esineb mis tahes lokaliseerimisega mädase fookuse korral. Abstsessid, flegmoonid, keeb, mastiit ja muud patoloogiad võivad provotseerida kirurgilist sepsist. Veremürgistuse kliiniline pilt sõltub haiguse vormist ja staadiumist.
Termina tähendus
Kuni eelmise sajandi keskpaigani lõppes võitlus selle haigusega peaaegu 100% juhtudest meditsiini lüüasaamisega. Ja tänapäeval mõistetakse sepsise all rasket üldist nakkusprotsessi, millel on suur suremusrisk. Kui veri on nakatunud ägeda või kroonilise vormiga, levib bakteriaalne, viirus- või seenfloora organismis kiiresti.
Hetkel tehakse levinud mädase kirurgilise infektsiooni (sepsise) diagnoosimine varajases staadiumis.etapid, mis võimaldab alustada ravi õigeaegselt ja peatada oportunistlike mikroorganismide paljunemise protsess.
Sepsise põhjused ja patogeenid
Seda haigust võib põhjustada kõik. Bakterite hulgas, mis kõige sagedamini käivitavad kehas mädaseid-nakkuslikke protsesse, väärib märkimist:
- streptokokid;
- stafülokokid;
- protea;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- enterobakter;
- Klebsiella;
- enterokokk;
- fusobakterid.
Mükoosse infektsiooni taustal areneb kirurgiline sepsis palju harvemini. Kuid üheksal kümnest vere seeninfektsiooni juhtumist on põhjuseks pärmseenelaadne Candida seen, mis põhjustab soori ja mida peetakse ekslikult kahjutuks.
Reeglina ei ole viirused kirurgilise sepsise otseseks põhjuseks. Seda tüüpi patogeenid ei suuda moodustada mädaseid koldeid. Samal ajal võivad viirused oluliselt nõrgendada immuunsüsteemi, mistõttu keha kaitsefunktsioonid bakteriaalsete infektsioonide vastu ei tööta.
Põletikuvahendajad
Ilma patogeenide tungimiseta ei teki kirurgilist sepsist iseenesest. Samal ajal ei ole bakteriaalne kahjustus haiguse ilmnemise ainus tingimus. Suuremal määral ei põhjusta mikroobid tõsiseid häireid ja toovad kaasa pöördumatuid tagajärgi. Põhjus peitub organismi enesekaitsemehhanismides, mis liiga tugev alt reageerib patogeensele taimestikule. Selle tulemusena reaktsioonon nii tugev, et kahjustab oma kudesid.
Ja kuna iga nakkusprotsessiga kaasneb põletik, on võimatu vältida spetsiaalsete bioloogiliselt aktiivsete ainete sattumist verre. Neid nimetatakse põletikumediaatoriteks ja need häirivad normaalset vereringet, kahjustavad veresooni ja põhjustavad siseorganite talitlushäireid.
Järelikult hõlmab kirurgilise sepsise patogeneesi mõiste mitte ainult keha nakatumist. See haigus on keha enda põletikuline reaktsioon, mis tekib vastusena bakteritega nakatumisele. Mõnel inimesel võib see väljenduda nõrg alt, teistel - tugevam alt, mis sõltub individuaalsetest omadustest. Seetõttu ei ole immuunsuse nõrgenemise korral kirurgilise sepsise põhjustajaks mitte ainult patogeensed mikroobid, vaid ka oportunistlikud mikroorganismid, mis tavaliselt ei põhjusta mingit kahju (näiteks soor) ja muutuvad kirjeldatud tingimustel nakkustekitajaks.
Haiguste tüübid
Ei ole ühest kirurgilise sepsise klassifikatsiooni. Oma praktikas kasutavad arstid haiguse tüübi määramiseks nende arvates kõige sobivamat indikaatorit. Kõige sagedamini eristatakse veremürgitust etioloogia, st patogeeni tüübi järgi:
- grampositiivne või gramnegatiivne;
- aeroobne või anaeroobne;
- mükobakteriaalne või polübakteriaalne.
Kirurgilise sepsise klassifikatsioonid on jagatud eraldi rühmadesse,provotseeritud stafülokokkide, streptokokkide, kolibakterite jne esindajate poolt.
Teine põhjus haiguse mitmekesisuse määramiseks on esmase fookuse lokaliseerimine, nakkuse sisenemisviisid. Kui veremürgituse põhjuseks oli sekkumine mädase tonsilliidi korral, räägitakse sepsise tonsillogeensest vormist. Samuti eristatakse otogeenset, odontogeenset, urinogenitaalset ja muud tüüpi haigusi. See kirurgilise sepsise klassifitseerimise meetod võimaldab teha oletuse haiguse päritolu kohta. Kui nakkuse sisenemisteed on teadmata, nimetatakse sepsist krüptogeenseks.
Haiguse kulgemise järgi eristatakse ägedat, kroonilist ja fulminantset. Kui ägeda kirurgilise sepsise korral on patsiendi päästmiseks aega ligikaudu 3-4 päeva, siis fulminantse vormi korral - mitte rohkem kui päev. Haiguse kroonilist vormi iseloomustavad ägenemised ja remissioonid mitme kuu või aasta jooksul.
Vormid ja etapid
Arstid eristavad haiguse mitut raskusastet:
- esimene – sepsis;
- teine - raske sepsis;
- Kolmandaks on septiline šokk.
Peamine erinevus tavalise sepsise ja raske sepsise vahel on siseorganite talitlushäirete puudumine. Raske sepsise korral ilmnevad elundipuudulikkuse sümptomid, mis ravi puudumisel või selle ebaefektiivsusel suurenevad, mille tagajärjel läheb teine aste kolmandaks. Septilist šokki eristab raskest sepsisest korrigeerimata hüpotensioon ja mitme organi düsfunktsioon raske lai alt levinud vaskulaarse ja ainevahetushaiguse taustal.rikkumisi.
Vereinfektsiooni algstaadiumis, mida arstid nimetavad mädane-resorptiivseks palavikuks, on seitsme päeva jooksul pärast abstsessi avamist ulatuslikud mädakolded ja kehatemperatuur üle 38 °C. Sel juhul võivad vereanalüüsi tulemused jääda normi piiridesse. Kui selles etapis meditsiinilist abi ei osutata, liigub haigus järgmisse etappi - septikotokseemiasse. Sel juhul näitab verekülv esimesi muutusi. Septikotokseemia edukaks raviks kulub umbes kaks nädalat. Ravi kinnitamiseks tehakse kontrollvereanalüüsid.
Selle staadiumi üleminekust järgmisse, septitseemiasse, annab tunnistust stabiilne palavik ja positiivsed verekultuuride tulemused. Erinev alt septikopeemiast, mis on haiguse teine vorm, ei esine metastaatilisi haavandeid.
Eraldi eristage kroonilist sepsist, mille puhul verekultuurid võivad jääda pikaks ajaks mittesteriilseks. Patsiendil on esinenud mädaseid koldeid. Vereinfektsiooni krooniline vorm kulgeb vähem agressiivselt, perioodiliselt väljendub palavik, tervise halvenemine ja mõnikord ka uute metastaatiliste haavandite ilmnemine.
Sepsis kui haiguste tüsistus
Veremürgistus võib tekkida peaaegu kõigi nakkus- ja põletikuliste haiguste taustal. Haiguse kirurgilise vormi tunnuseks on see, et see areneb invasiivse sekkumise tulemusena. Kõige tavalisemad operatsiooni põhjusedsepsis:
- urogenitaalsüsteemi haigused;
- haavad ja mädased kahjustused nahal, põletused;
- osteomüeliit (luukahjustus);
- tonsilliidi, keskkõrvapõletiku, sinusiidi rasked vormid;
- infektsioon operatsiooni, sünnituse ajal;
- lõppstaadiumis vähk;
- AIDS;
- kõhuõõne nakkus- ja põletikulised protsessid, peritoniit;
- autoimmuunhaigused;
- kopsupõletik, ummikud kopsudes.
Veremürgistuseni viinud algse haiguse avastamine on suur edu. Sõltuv alt põhjusest rakendatakse kirurgilise sepsise ravi teatud põhimõtteid. Sepsise diagnoosimisel mängib rolli ka haiguse kliinik. Kui laboriuuringu käigus patsiendi organismist patogeene ei leita, tehakse diagnoos "krüptogeenne sepsis".
Kas patsiendilt on võimalik nakatuda
Sepsisega patsiendid ei ole nakkavad ega kujuta endast ohtu teistele, erinev alt inimestest, kellel on raske infektsiooni septiline vorm (nt salmonelloos, meningiit, sarlakid). Sellisel juhul on nakatumise oht patsiendiga kokkupuutel palju suurem. Kuid septilise vormi korral ei diagnoosi arstid sepsist, isegi kui haiguse sümptomid on sarnased veremürgistuse nähtudega.
Mõnel patsiendil võivad selle haiguse põhjustajaks olla nende enda soolebakterid. Nad asustavad iga terve inimese soolestiku seinu, seega ei ole seda tüüpi sepsis nakkav. Lisaks nakatumineteise inimese haigus on võimatu.
Tüüpilised sümptomid
Kirurgilise sepsise kliinikut saab ära tunda mitte ainult sümptomite raskuse, vaid ka haiguse progresseerumise kiiruse järgi. Haigus võib areneda välkkiirelt, 1-2 päeva jooksul, samas kui haiguse haripunktis ei pruugi kõrget temperatuuri üldse olla: see on tingitud nakkusetekitajate varieeruvusest või pikaajalisest antibiootikumide kasutamisest. Kirurgilise sepsise kulg sõltub suuresti esmasest fookusest ja patogeeni tüübist, kuid siiski tasub tähele panna igat tüüpi veremürgistuse korral iseloomulikke sümptomeid:
- suured külmavärinad;
- kehatemperatuuri püsiv tõus, millel on laineline iseloom, mis on seotud infektsiooni levikuga veres;
- tugev higistamine (patsient peab päeva jooksul mitu komplekti aluspesu vahetama).
Lisaks peamistele sepsise sümptomitele, mida peetakse haiguse kõige püsivamateks tunnusteks, võivad esineda ka:
- herpetiformsed lööbed huultel ja limaskestadel;
- pindmiste haavade verejooks;
- hingamishäired;
- vererõhu langus;
- hüljeste või pustulite olemasolu nahal;
- düsuuria;
- kahvatu nahk ja limaskestad.
Patsient tunneb end väsinuna isegi pärast puhkust. Tema pilgus on ükskõiksus, apaatia, ükskõiksus kõige ümbritseva suhtes. Võib esineda ka psüühikahäireid, kui põhjuseta eufooria asendub ootamatult stuuporiga. Patsientidel, kellel onsepsis esineb sageli jäsemete nahal esinevate hemorraagiatena, mis meenutavad triipe või täppe.
Sepsis lastel
Enamasti põevad sepsist vastsündinud ja esimese eluaasta imikud. Mitteametlikel andmetel diagnoositakse iga tuhande beebi kohta 1–8 veremürgistuse juhtu. Viimastel aastakümnetel on arstidel õnnestunud imikute suremust vähendada, kuid siiani on see kõrge: 13–40% imikutest sureb sepsise tõttu. Selle haiguse vähimagi kahtluse korral on vaja kiiresti diagnoosida ja kinnituse korral ravi alustada.
Esimese eluaasta laste kirurgiline sepsis võib areneda mitte ainult operatsiooni tüsistusena. Riskirühmas - imikud, kellel on naba lokaalne mädanemine, sügav flegmoon ja erineva lokaliseerimisega abstsessid. Samuti on suurem risk haigestuda enneaegsetel imikutel. Veelgi enam, enneaegselt sündinud lastel areneb sepsis välgukiirusel täiesti ebaküpse immuunsüsteemi tõttu. Lapse veremürgitust võite kahtlustada järgmiste tunnuste järgi:
- oksendamine ja kõhulahtisus;
- isupuudus;
- kaalulangus;
- dehüdratsioon;
- maalähedane jume, kuiv nahk.
Laste suremus esimesel eluaastal on tõepoolest kõrge, kuid veelgi suurem on nende laste osakaal, kes pärast paranemist seisavad silmitsi tõsiste sepsise tagajärgedega. Mõned neist jäävad puudega eluks ajaks, teised kaotavad resistentsuse hingamisteedelehaigused, omandavad ohtlikke kopsu- ja südamepatoloogiaid, jäävad füüsilises ja vaimses arengus eakaaslastest maha. Olenemata sepsise tüsistustest, on oluline meeles pidada, et ilma õigeaegse antibiootikumide ja immunomodulaatoritega ravita ei jää laps ellu.
Diagnostilised meetmed
Kirurgilise sepsise kahtlusega patsiendi uurimisel lähtutakse eelkõige kliinilisest pildist ja püeemiliste koldete paiknemisest. Kui välised tunnused viitavad vere mürgitusele, viiakse kvalitatiivsete ja kvantitatiivsete näitajate selgitamiseks läbi mikrobioloogiline uuring. Laboratoorium uurib ka haavadest, fistulitest ja muudest bioloogilistest vedelikest (uriin, röga, seljaaju, pleura või kõhu eksudaadid) tekkiva eritise koostist.
Kirurgilise sepsise diagnoosimise ja haiguse edasise ravi peaksid läbi viima intensiivravi osakonna kirurgid ja elustamisarstid.
Kuidas haigusega toime tulla
Esimene etapp on sepsise kirurgiline ravi, mis hõlmab haava esmast või sekundaarset ravi, mädane fookus, kahjustatud jäsemete õigeaegne amputatsioon jne. Alles pärast haava puhastamist teeb arst valiku antibakteriaalne ravim. Sepsise korral valivad arstid kõige sagedamini III põlvkonna tsefalosporiinid, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid ja II-III põlvkonna aminoglükosiidid. Veremürgistuse kahtluse korral määratakse reeglina antibiootikumikuurkiiresti, ootamata mikrobioloogiliste uuringute tulemusi. Ravimi valimisel peaks arst lähtuma järgmistest teguritest:
- patsiendi seisundi tõsidus;
- nakkus-põletikulise protsessi lokaliseerimine;
- immuunsüsteemi funktsionaalsus;
- aldis allergilistele reaktsioonidele;
- neeruhaigus.
Kui 2-3 päeva jooksul on positiivne trend, siis antibakteriaalsed ravimid ei muutu. Kliinilise toime puudumisel selle aja jooksul peab arst mikrobioloogiliste uuringute tulemusi arvesse võttes tegema raviprogrammis kohandusi. Kui uuringut ei ole võimalik läbi viia, määratakse potentsiaalsete patogeenide resistentsuse põhjal teisi ravimeid.
Kirurgilise sepsise korral manustatakse antibiootikume intravenoosselt maksimaalses annuses, mis vastab patsiendi vanusele ja kehakaalule. Annustamisrežiim sõltub kreatiniini kliirensi tasemest. Niipea, kui see indikaator saavutab normaalsed väärtused, viiakse patsient intramuskulaarsetele ja suukaudsetele antibiootikumidele. Ravimite kasutamise vastunäidustuseks on seedekulglas täieliku imendumise võimatus ning lihaste vere- ja lümfiringe halvenemine.
Antibiootikumravi kestuse määrab spetsialist. Pärast taastumist annab arst patsiendile peamised kliinilised soovitused. Kirurgiline sepsis on keeruline ja eluohtlik haigus, mille puhul on oluline saavutada põletikuliste muutuste enesekindel regressioon ja välistada korduva baktereemia võimalus, uusinfektsioossed-mädased kolded, blokeerivad põletikumediaatoreid.
Isegi kui patsient paraneb kiiresti, ei tohiks veremürgistuse ravikuur olla lühem kui kaks nädalat. Stafülokoki vormi korral, millega kaasneb baktereemia, on vaja pikemat antibakteriaalset ravi koos septiliste fookuste lokaliseerimisega luukoes, kopsudes ja endokardis. Kaasasündinud või omandatud immuunpuudulikkusega patsientidele määratakse antibiootikume pikemaks ajaks kui normaalse immuunstaatusega patsientidele. Antibiootikumide võtmise võib tühistada 5-7 päeva pärast temperatuurirežiimi stabiliseerumist ja mädase infektsiooni allika kõrvaldamist.
Ravi omadused
Vanas eas on sepsis eriti ohtlik. Antibiootikumide valimisel peaks arst võtma arvesse patsiendi neerude funktsionaalsuse astet. Sellesse rühma kuuluvad ravimid võivad põhjustada eritussüsteemi tootlikkuse langust, mistõttu ravimi annust vähendatakse.
Kui rasedal naisel tekib sepsis, peaksid kõik ravimeetmed olema suunatud tema elu päästmisele, seetõttu kaotatakse sel juhul kõik antimikroobikumide kasutamise piirangud. Patsiendile määratakse ülejäänud patsientidega samade rühmade ravimid. Rasedatel naistel on sepsis tõenäolisem kuseteede infektsiooni tüsistus.
Laste ravimite valik sõltub vanusega seotud vastunäidustustest ja veremürgistuse tüübist. Näiteks vastsündinutel provotseerivad haigust B-rühma streptokokid ja Escherichia coli. Kirurgiline sepsisstafülokoki infektsiooni taustal areneb invasiivsete seadmete kasutamisel.
Ja kuigi arstidel on õnnestunud nii keerulise haiguse ravis läbimurre teha, ei kaota kõrge suremuse probleem oma aktuaalsust. Oluline on pöörata erilist tähelepanu mädase-septilise vormiga patsientide arvu kasvutrendile kõigis tsiviliseeritud riikides. Negatiivset rolli selles küsimuses mängib suhkurtõve, onkoloogiliste ja autoimmuunhaigustega patsientide arvu kasv.
