Artiklis käsitleme peritoniidi arenguetappe. See patoloogia on kõhukelme seroosse katte difuusne või lokaalne põletik. Patoloogia peamised tunnused on kõhuvalu, lihaspinged, iiveldus ja oksendamine, gaasipeetus, palavik, tõsine seisund.
Kirjeldus
Peritoniidi protsessiga kaasnevad rasked sümptomid, elundipuudulikkuse areng. Suremus on sel juhul ligikaudu 20-30% ja raskete vormide korral ulatub see 50% -ni.
Kõhukelme moodustavad kaks seroosset kihti – parietaalne ja vistseraalne, mis katavad siseorganeid ja õõnsuse seinu. See on poolläbilaskev aktiivne membraan, mis täidab paljusid funktsioone: eksudaadi, bakterite, lüüsiproduktide imendumine, seroosse vedeliku sekretsioon, elundite mehaaniline ja antimikroobne kaitse jne. Oluline kaitseomadus on kõhukelme võime põletikku piiritleda. adhesioonide ja armide tõttu, samuti humoraalneja rakulised mehhanismid.
Enne peritoniidi staadiumite käsitlemist räägime haiguse põhjustest.
Peritoniidi põhjused
Peamine peritoniidi põhjus on bakteriaalne infektsioon, mida esindab seedetrakti mittespetsiifiline mikrofloora. See võib olla Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa või Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aeroobid, eubakterid, Peptococcus, Clostridia. 80% vaatlustest provotseerib peritoniit patogeensete mikroobide seost. Harvemini on selle protsessi esinemine tingitud spetsiifilisest mikrofloorast - Mycobacterium tuberculosis, hemolüütiline streptokokk, gonokokk, pneumokokk. Seetõttu mängib peritoniidi jaoks ratsionaalse ravi valimisel peamist rolli bakterioloogiline külv koos tundlikkuse määramisega antibakteriaalsete ravimite suhtes.
Allpool vaadeldakse peritoniidi kulgemise etappe.
Võttes arvesse etioloogiat, eristatakse primaarset ja sekundaarset peritoniiti. Primaarseid baktereid iseloomustab bakterite tungimine kõhuõõnde hematogeensel või lümfogeensel teel või munajuhade kaudu. Kõhukelme põletik võib kaasneda enterokoliidi, salpingiidi, suguelundite või neerude tuberkuloosiga. Primaarne peritoniit on haruldane.
Peritoniidi viimane staadium on väga ohtlik.
Meditsiinipraktikas kogevad nad sagedamini sekundaarset peritoniiti, mis areneb destruktiivse-põletikulise protsessi või vigastuste tagajärjel. Kõige sagedamini tekib peritoniit pärast pimesoolepõletikku (flegmoonne, perforatiivne, gangrenoosne), perforeeritud haavandmagu, püosalpinx, munasarjarebendid, soolesulgus, mesenteriaalsete veresoonte ummistused, Crohni tõbi, flegmonoosne-gangrenoosne koletsüstiit, divertikuliit, pankreatiit, pankrease nekroos ja muud patoloogiad.
Posttraumaatiline peritoniit võib tekkida avatud või suletud elundite vigastuse tagajärjel. Operatsioonijärgse peritoniidi põhjuseks võib olla sidemete paigaldamise defekt, kõhukelme kahjustus, õõnsuse infektsioon jne.
Peritoniidi klassifikatsioon ja kursuse etapid on toodud allpool.
Klassifikatsioon
Kliinilises meditsiinis eristatakse abakteriaalset (toksilis-keemiline, aseptiline) ja bakteriaalset peritoniiti. Esimesed arenevad kõhukelme ärrituse tagajärjel mittenakkuslike ainete (veri, sapp, mao- või pankrease mahl, uriin) poolt. Selline peritoniit omandab kiiresti bakteriaalse infektsiooni iseloomu, kuna seedekulgla luumenist pärineb infektsioon.
Võttes arvesse kõhukelme efusiooni olemust, eraldatakse seroosne, hemorraagiline, fibriinne, sapine, fekaalne, mädane, mädane peritoniit.
Olenev alt haiguse käigust jaguneb see patoloogia ägedaks ja krooniliseks peritoniidiks. Võttes arvesse kõhukelme kahjustuste levimust, eristatakse kohalikke (vaagna-, subdiafragmaatiline, subhepaatiline, appendikulaarne, interintestinaalne) ja difuusne. Hajus peritoniidist saame rääkida siis, kui põletikul pole piire ja selged piirid.
Peritoniidi staadiumid
Kuidas see patoloogia kulgeb?
Peritoniidi esimene staadium on reaktiivne, mis ei kesta kauem kui 24 tundi. Seda iseloomustab tugev valu kõhus, mis sunnib patsienti võtma sundasendi - küljel, jalad kõhu poole kõverdatud. Valu ulatub kogu kõhuõõnde.
Kirurg peritoniidi reaktiivses staadiumis vaatab patsiendi läbi ja tuvastab järgmised kõhukelme põletiku tunnused:
- Blumberg-Shchetkini sümptomid - arst vajutab kõhule, kinnitades sõrmed 2 sekundiks esiseinasse. Terav käe tõmblemine põhjustab peritoniidiga patsiendil tugevat valu.
- Mendeli sümptomid - kõhu koputamine, mis selle patoloogia korral põhjustab valu suurenemist ja aitab kindlaks teha protsessi lokalisatsiooni.
- Frenicuse-sümptom – rõhk supraklavikulaarses piirkonnas. Sarnasele tunnusele on iseloomulik närviärritus, mis tekib kõhukelme ägedate protsesside ajal, isegi kõhukelmepõletiku esimeses staadiumis.
- Ülestõusmise sümptomid – patsiendi väljahingamisel juhib spetsialist sõrmed roietest niude poole. Suurenenud valulikkus viitab kõhuõõne ärritusele.
Selles staadiumis on oksendamine, iiveldus, hüpertermia, rõhu tõus, südame löögisageduse tõus.
peritoniidi II staadium - mürgine, mis kestab umbes 2-3 päeva. Kasvav mürgistus lükkab lokaalsed sümptomid tagaplaanile. Kõhuvalu ja sümptomid, mis viitavad kõhukelme ärritusele, muutuvad vähem väljendunud. Millised on peritoniidi toksilise staadiumi sümptomid?
Kliinilisespildil domineerib soole parees ja kõhupuhitus koos kõhukinnisusega ning okse omandab haisu lõhna. Pulss suureneb oluliselt, rõhk langeb.
Peritoniidi III staadium - terminaalne, mis tekib kolme päeva pärast. Mürgistus põhjustab tõsist dehüdratsiooni. Tekib koeisheemia, atsidoos ja vere hüübimise suurenemine, mis põhjustab hulgiorgani puudulikkust. Patsiendi hingamine muutub sagedaseks ja pinnapealseks, tema rõhk langeb kriitilisele tasemele. Peritoniidi lõppstaadiumis evakueerib oksendamine soolestiku sisu, kõht on tugev alt paistes, perist altikat on võimatu määrata isegi fonendoskoobiga kuulates. Närvisüsteem reageerib adünaamia mürgistusele. Samal ajal võib patsient olla eufoorias ilma valu tundmata. Tal on segadus, deliirium.
Kõhukelmepõletiku arengu kõige raskemas, lõplikus staadiumis muutub patsiendi seisund äärmiselt raskeks: nahk ja limaskestad muutuvad ebatervislikult sinakaks, kahvatuks või kollakaks, keel on kuiv, sellele ilmub tume paks kate. pinnale. Samuti on siseorganite väljendunud turse, mille tagajärjel on häiritud uriini eritumise protsess, tekib õhupuudus, pulss tõuseb kriitilise tasemeni ja patsient kaotab perioodiliselt teadvuse. Seda etappi peetakse äärmiselt ohtlikuks ja samal ajal on prognoosid väga pettumust valmistavad. Ravi puudumisel sureb patsient ühe päeva jooksul. Allpool käsitleme kuseteede peritoniiti, arenguetappe jakliinik.
Kuseteede peritoniit
Kusejuhade vigastused, põie perforatsioon võivad põhjustada nn "kuseteede" peritoniidi teket, mida iseloomustab uriini väljavool kõhuõõnde. Sellised nähtused jäävad aga sageli kirurgiliste sekkumiste käigus teadvustamata - ainult 4 naisel 23-st tuvastati kusejuhi vigastused operatsiooni ajal, 16 patsiendil urogenitaalfistulitega - tekkisid need kuseteede vigastuse tagajärjel, mida ei tuvastatud ajal. kirurgia. Nende kahjustusest annab tunnistust uriini väljavool erinevatel aegadel pärast operatsioone.
Ureterite täielik jagunemine lõppeb tavaliselt mitteparanevate tsikatritsiaalsete stenooside ja fistulitega, mis põhjustavad hüdronefrootilisi muutusi ja kuseteede peritoniiti.
Kui uriin valgub periureteraalsesse ruumi, võib see kiulise kapsliga kapseldada, moodustades seega urinoomi, mis sageli hõivab kogu retroperitoneaalse ruumi ja võib laskuda vaagnasse. Samal ajal tekib halb enesetunne, valu vastavas kõhupiirkonnas ja mõnikord ka ägeda kõhu sümptomid. Sarnane moodustis, mis on tekkinud kusejuhi vigastuste tõttu, põhjustab peaaegu igal teisel patsiendil tõsiseid hävitavaid muutusi neerudes ja kuseteedes.
Kuseteede peritoniidi arengustaadiumis on kirurgiline ravi lumbotoomia, millega kaasneb urinoomi tühjenemine.
Kirurgide toimingud on samad, mis teistelgi, ainus erinevus onsümptomid ja patoloogilise protsessi kestus.
Peritoniidi diagnoos
Kõhu palpatsioon aitab tuvastada positiivseid kõhukelme sümptomeid: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Selle koputamist iseloomustab heliaistingu tuhmus, mis viitab efusioonile vabas kõhukelmes; auskultatoorne pilt näitab soolestiku müra vähenemist või täielikku puudumist, kuulda on "surmava vaikuse", "pritsmemüra" sümptomid. Vaginaalne ja rektaalne uuring selle patoloogia korral võimaldab kahtlustada väikese vaagna põletikulist protsessi (pelvioperitoniit), eksudaadi esinemist Douglase ruumis või veres.
Peritoneaalne radiograafia elundi perforatsioonist tingitud peritoniidi korral võib viidata vaba gaasi olemasolule (sirbi sümptom) diafragma all; soolesulgusega, täheldatakse Kloiberi kausse. Peritoniidi kaudne röntgenikiirgus on diafragma piiratud suund, selle kõrge positsioon ja efusiooni olemasolu pleura siinuses. Vaba vedelik kõhukelmes määratakse ultraheliga.
Muutused peritoniidi laboratoorsetes vereanalüüsides (leukotsütoos, suurenenud ESR, neutrofiilia) viitavad mädasele mürgistusele.
Laparotsentees
Lisaks tehakse selle patoloogia diagnoosimisel laparotsentees, mis on kõhuõõne punktsioon, samuti diagnostiline laparoskoopia. See peritoniidi diagnoosimise meetod on näidustatud ebakindluse korral ja võimaldab tuvastada põhjuseja patoloogilise protsessi olemus.
Peritoniidi ravi – meetodid ja ravimid
Kõhukelmepõletiku diagnoosimisel tuleb arvestada mitte ainult haiguse sümptomitega. Diagnoos tehakse laboratoorsete vereanalüüside (oluline leukotsütoos), ultraheli ja kõhukelme röntgenülesvõtete (paljastub kogunenud eksudaatide piirkond) põhjal. Kahtlaste diagnostiliste andmete korral peab kirurg tegema punktsiooni ja laparoskoopia.
Toimimisetapid
Mädase peritoniidi ravi taandub tavaliselt varajasele kirurgilisele sekkumisele. Toiming koosneb järgmistest sammudest:
- Ettevalmistus, mille käigus manustatakse anesteesiat ja puhastatakse soolestikku.
- Eemaldage peritoniidi peamine põhjus, milleks võib olla haavandi resektsioon, pimesoole ekstsisioon jne.
- Eksudaadi eemaldamine kõhukelmest ja pesemine antiseptiliste ainetega.
- Drenaaži paigaldamine kogunenud vedeliku järgnevaks väljavooluks.
- Lisaks operatsioonile määratakse patsiendile medikamentoosne ravi.
- Nakkusvastane võitlus hõlmab antibakteriaalsete ainete (ampitsilliin, tseftriaksoon, gentamütsiin) võtmist.
- Võõrutus, mis on k altsiumkloriidi, gemodezi, Ringeri lahuse või glükoosi intravenoosne infusioon. Vajadusel tehakse plasmaferees ja hemosorptsioon.
- Taastavad meetmed vere koostise normaliseerimiseks, mille käigus määratakse patsiendile valgupreparaadid(hüdrolüsiin, albumiin), plasma, K-vitamiin.
- Liigse vedeliku edasise kogunemise vältimine kõhuõõnde. Sellisel juhul määratakse patsiendile diureetikumid (Furosemiid, Lasix).
- Sümptomaatiline ravi, mis hõlmab oksendamisvastaste ravimite ("Cerucal"), mittesteroidsete ravimite ("Ibuprofeen") võtmist, soolestiku pareesi kõrvaldamist ("Prozerin").
Difuusse peritoniidi korral tehakse sageli mitmeid kirurgilisi sekkumisi, kuni eksudatsioon on täielikult maha surutud. Ja kuigi arstiteadus ja -praktika on tänapäeval jõudnud üsna kõrgele tasemele, põhjustab kõhukelme totaalne põletikuline protsess peaaegu 50% juhtudest surmava tulemuse. Piiratud lokaalse peritoniidi korral esineb surm vaid 5% juhtudest, peamiselt immuunpuudulikkuse ja raske alatoitumusega patsientidel.
Patsientide operatsioonijärgne taastumine hõlmab antibakteriaalset ja infusioonravi, immunokorrektorite, osoonitud lahuste kasutuselevõttu ja leukotsüütide massi transfusiooni. Antimikroobse ravi jaoks kasutatakse aminoglükosiidide, tsefalosporiinide ja metronidasooli kombinatsiooni, mis avaldab mõju kogu potentsiaalsete patogeenide spektrile.
Peritoniidi ennetamine ja prognoos
Selle patoloogilise seisundi ravi edukus sõltub suuresti kirurgilise sekkumise ajastust ja operatsioonijärgse ravi mahu täielikkusest. Suremus ulatusliku peritoniidi korral on äärmiselt kõrge - peaaegu iga teine patsient sureb,ja surm saabub raskest mädasest mürgistusest ja kõigi organite riketest.
Kuna suurem osa peritoniitidest on sekundaarsed, nõuab nende ennetamine viivitamatut diagnoosimist ja selle aluseks olevate patoloogiate – maohaavandite, pimesoolepõletiku, koletsüstiidi, pankreatiidi jne – diagnoosimist. anastomooside elujõulisuse hindamine.
