Tervishoiuministeerium annab teatud sagedusega välja määrusi, mis sisaldavad meditsiinilise dokumentatsiooni vorme. Neid kasutatakse kõigis CHI süsteemis töötavates tervishoiuasutustes. Näiteks ambulatoorne vautšer (vorm 025/y-11) kinnitati ministri korraldusega 2003. aastal. Tulevikus aga muutus erinevatel aastatel muude õigusaktide avaldamise tõttu ka kupongi vorm.
Üldine teave
Praegu kehtiv korraldus nr 834n, mis jõustus 9. märtsil 2015, sisaldab ühtseid vorme, mida meditsiiniorganisatsioonid peavad täitma, sealhulgas uut ambulatoorset kupongi, mis asendas vormi 025-12 / a. Ambulatoorne kaart". Lisaks määratleb käesolev dokument nende täitmise korra. Vastav alt föderaalseadusele "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" peetakse tervishoiuasutuste hallatavat dokumentatsiooni nende vastutusel. Meditsiinilinepatsiendihoolduse kohta esmase teabe peamise allikana on dokumentatsioon, nimelt andmed:
- ravi;
- küsitlused;
- rehabilitatsioonitegevused;
- uueeksam;
- erinevate sertifikaatide väljastamine;
- ja rohkem.
Erameditsiiniorganisatsioonid on kohustatud täitma vorme, sealhulgas ül altoodud korraldusega kinnitatud ühtset ambulatoorset vautšerit, ainult siis, kui nad töötavad riikliku sotsiaalkindlustuse osaks olevas MHI süsteemis.
Meditsiinistatistika osakond
See polikliiniku tervishoiuasutuse osakond tegeleb raamatupidamise algdokumentide töötlemise ja kogumisega, mille alusel teeb vajalikud aruanded. Üks peamisi on ambulatoorne kaart. Selle töötlemine, sorteerimine ja kontrollimine toimub igapäevaselt arvutiprogrammide abil või käsitsi. Polikliiniku lingi töötulemuste aruanded koostatakse kord kuus, kord kvartalis ja aasta lõpus. Need kajastavad teavet, mille allikaks on vorm 025-2 / a "Ambulatoorse patsiendi statistiline kupong". See on mõeldud lõplike diagnooside fikseerimiseks.
Sellele vormile sisestatakse üksikisiku kohta järgmine teave:
- Täisnimi;
- aadress;
- sugu;
- kus patsienti jälgitakse (pood, pediaatriline või ravi);
- kus ta töötab;
- kus ta elab;
- vanus;
- sobib värskendatunadiagnoos, samuti märk, kui see pandi elus esimest korda;
- näitab, millisel ravil (profülaktiline läbivaatus, ravi määramine jne) haigus avastati;
- vigastuse või mürgistuse korral tuleb selgitada, kas need on seotud tööga tööl või on saadud muj alt (majapidamine, sport, kool, maanteetransport, muu);
- täitke kuupäev;
- teabe sisestanud isiku allkiri.
Vorm 025-1/u “Ambulatoorne kupong”
See ankeet on kirje, selle väljastavad tervishoiuasutused, mis viivad läbi ambulatoorseid vastuvõtte. Täitke see arvutitehnoloogia abil või käsitsi, meditsiinitöötajad iga kliinikusse pöördunud isiku kohta. Kupongi täitmise kord ja vorm kinnitatakse Venemaa tervishoiuministeeriumi korraldusega. Info kupongile teabe sisestamiseks ammutatakse haigusloost, lapse arenguloost, sünnitanud naise või raseda kaardist, samuti muudest meditsiinilistest dokumentidest. Teave sisestatakse kupongile või valitakse üks või mitu valikut sellel vormil juba saadaolevate hulgast. Dokumendi koostamisel ei ole lubatud kasutada lühendeid, kõik sõnad tuleb kirjutada täielikult. Ravimite nimetused võib kirjutada ladina keeles.
Lisaks märgitakse järgmine teave:
- passi andmed;
- igal külastusel kupongi avamise kuupäev;
- saadaolevate hüvitiste kohta, sealhulgas teave puuete kohta;
- kindlustuspoliisi number;
- isiku tööhõive;
- eesmärk, tervishoiuasutuse külastuse kuupäev;
- diagnoosikood vastav alt RHK-10-le, määratakse diagnoos ise;
- patsienti vastu võtnud ja ambulatoorselt abi osutanud arsti andmed.
Kupongi usaldusväärsuse ja õigsuse eest vastutab arst. Kupongi täitmise õigsust kontrollib statistikaga tegelev meditsiinitöötaja. Kui leitakse vigu, antakse vorm ülevaatamiseks arstile. Kupongi hoitakse tervishoiuasutuses aasta.
Ambulatoorse kupongi mall
Vormi 025-1/y täitmisel sisestatakse punkthaaval järgmine teave:
- Tervishoiuasutuses ravi päev, kuu, aasta. See teave sisestatakse iga kord, kui patsient kliinikut külastab.
- Kui isikul on õigus sotsiaalpaketile (riiklik sotsiaalabi sotsia alteenuste komplekti näol), siis kajastub digitähisega soodustuse kood.
- Pakutud hüvitise lõppkuupäev.
- Seeria, poliisi number ja kliiniku nimi, kus patsient on kindlustatud.
- SNILS.
- Passi andmed.
- Töökoht, teenindus või muu.
- Kui patsient on laps, siis märkige õpilane või koolieelik ja ka see, kas ta käib lasteaias.
- Puuegrupp kui määratud.
- Millist abi (esmatasandi eriarstiabi, arstiabi jne), kes seda osutas (perearst, ringkonnaarst, parameedik jateised).
- Kas visiidi ajal esines meditsiinilist hädaabi?
- Milliste arstide, sealhulgas alaspetsialistide juures isik on käinud.
- Mis põhjusel patsient pöördus tervishoiuasutusse?
- Diagnoos (esialgne, peamine, lõplik).
- Riikliku sotsiaalabi saavatele kodanikele väljakirjutatud ravimid ehk sotsiaalpakett.
- Haigusleht, millel on märgitud töövõimetusperiood.
- Arsti täisnimi, tema kood ja eriala.
Teabe sisestamine esmastesse haiguslugudesse
Patsiente vastu võtvad polikliinikud, samuti teenindusperioodil toimunud lõpetatud juhtumid arvesse võttes täidavad ambulatoorse pileti. Lõpetatud juhtumid tähendavad teatud kogust ravi-, diagnostika- ja rehabilitatsioonitoiminguid, mille tulemusena:
- patsiendi saab suunata eri- või üldtervishoiuasutusse;
- remissioon või taastumine;
- isiku surm.
Kuni märtsini 2015 kasutati ambulatoorset vautšerit (025-12/a) kõikides tervishoiuasutustes patsiendi igal visiidil. Praeguseks on kinnitatud uus vorm, millel on andmed patsiendi, meditsiini- ja parameedikute poolt osutatavate teenuste, haiguste või vigastuste, ravimi soodusretsepti, ambulatoorse registreeringu või ajutise puude kohta. Lisaks tehakse märge selle kohta, millise haiguse korral on registreeritudindividuaalne: äge, krooniline või esmakordselt avastatud. Kõik diagnoosid registreeritakse rangelt kooskõlas rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnenda läbivaatamisega.
Korraldusega nr 834n kinnitatud ambulatoorse kupongi vormi töötlemine võimaldab moodustada registrit ja pidada arvestust nii laste kui ka täiskasvanud elanikkonna kohta, mida teenindatakse polikliinikus. Tänu esmaste statistiliste meditsiinidokumentide automatiseeritud töötlemisele koostatakse eelmise tööaasta kohta aruanne, mis sisaldab teavet polikliiniku teeninduspiirkonnas patsientidel registreeritud ja elavate haiguste kohta. Lisaks arvutatakse populatsiooni esinemissagedused.
Lõpliku diagnoosi kontseptsioon
Esimese visiidiga seotud korrigeeritud diagnoosi registreerib arst üksikisiku haiguslugu, samuti lõpliku diagnoosi salvestuslehele. Esmakordselt registreeritud kroonilised haigused või need, mis esinevad inimesel mitu korda aastas, näiteks SARS, on spetsiifilise tähistusega. Kui esimesel visiidil ei suuda arst diagnoosi panna, märgitakse lõplikule diagnoosilehel ainult visiidi kuupäev. Lisaks sisestatakse selle vastas pärast täiendavat tüüpi uuringuid täpsustatud diagnoos. Kui avastatakse mitu haigust, märgitakse need ka sellele lehele. Lõpliku diagnoosi salvestuslehe info kantakse ambulatoorse patsiendi statistilisele kupongile lõplike diagnooside registreerimiseks. ATiga kuu lõpus antakse täidetud kupongid üle statistikutele aruannete ja ravitud patsientide registrite moodustamiseks. Korrektselt täidetud kupongilt võetakse iga ambulatoorset tüüpi asutuses osutatava teenuse juhtumi kohta järgmine teave:
- Eesmärk, milleks isik taotles: nõuandmine, ennetav läbivaatus, dispanseride vaatlus, ravi ja diagnostika, meditsiiniline ja sotsiaalne ning palju muud.
- Perioodilisus – esmane, korduv.
- Kui palju osutati hooldust otse tervishoiuasutuses ja kodus.
Juhtum on lõpetatud, kui apellatsiooni eesmärk on saavutatud. Ambulatoorse patsiendi statistilisele kupongile sisestab andmed otse raviarst. Seda hoitakse tema kontoris kuni konkreetse teenindusjuhtumi lõpetamiseni. Selline korraldus distsiplineerib arsti ja motiveerib patsienti aktiivselt abistama. Osakonnajuhatajad, analüüsides ja kontrollides kupongi täitmist, kontrollivad patsiendi juhtimise kvaliteeti. Eriti huvitavad on haigusjuhtumid, mille puhul on rohkem kui viis visiiti, või juhtumid, mis kestavad üle kuu, ja juhtumid, mida ei ole lõpetatud.
Statistikavormide säilitamise vajadus
Tervishoiuasutuses tervisekaitse ja arstiabi korraldamisega seotud tegevuste planeerimisel on suur tähtsus patsiendipopulatsioonide ja üldhaigestumuse uuringul ja analüüsil. Seetõttu on see raamatupidamisvormides vajaliksisestatakse teave kõigi patoloogiliste protsesside kohta, mis tuvastatakse polikliiniku külastamisel, olenemata nende eesmärgist: mitmesugused uuringud, meditsiinilised uuringud jne. Ambulatoorse polikliiniku lingis on vastu võetud ühtne patsientide pöördumiste registreerimise kord.. Selle olemus on järgmine.
Kinnitatud diagnoos sisestatakse:
- ambulatorne kaart;
- lõplike diagnooside loend;
- ambulatorne vautšeri vorm, st statistiline vautšer.
Uuenenud diagnooside nimekirjades olevad kirjed annavad arstile võimaluse tutvuda varem ülekantud haigustega, kavandada ennetusmeetmeid, sh kliinilist läbivaatust. Statistiline kupong on raamatupidamise esmane dokumentatsioon. Tema abiga uuritakse polikliiniku teeninduspiirkonnas olevate isikute üldist haigestumust (taset, olemust). Ambulatoorsete või statistiliste kupongide täitmise põhireeglid on järgmised:
- Diagnoos, mis pandi esimesel visiidil ja ilma igasuguse kahtluseta, kantakse piletile.
- Eeldatav diagnoos ei kuulu kupongi registreerimisele.
- Kui diagnoos on muutunud, siis tuleb andmed statistikakaardil parandada.
- Kui isikul on mitu diagnoosi, märgitakse need ka kupongile. Pealegi on igal patoloogial oma pilet.
- Haigused, mis on teiste tüsistusteks, ei kuulu registreerimisele. Sisestatakse ainult põhihaigus. Näiteks kopsupõletik tekkis gripi taustal. Pilet sisaldab ainult grippi.
- JärgmineEsmakordsel diagnoosimisel paneb arst järgmise tähise: (+) märk ja kui patoloogia on juba varem tuvastatud, siis märgitakse kupongi (-) märk
- Kroonilised patoloogiad kantakse statistikakaardile üks kord.
- Äge – igal tuvastamisel.
- Kui diagnoos on selgitatud teises meditsiiniorganisatsioonis, siis registreeritakse see asutuses, kus isikut pidev alt jälgitakse.
Patsiendi passi andmed sisestab talongile registratuur, seejärel edastatakse need arstile. Oluline on meeles pidada, et haiglad ei osale statistikakupongide täitmises. See vastutus on määratud polikliiniku lingile, kus praegu kehtib praegune vorm 025-1 / y "Ambulatoorse patsiendi kupong".
Üldine esinemissagedus
Selle kontseptsiooni taga peitub kõigi esmakordselt registreeritud haigusjuhtude levimus ja esinemissagedus, millega inimesed pöördusid tänavu polikliiniku tervishoiuasutusse. Üldise esinemissageduse teabe kogumiseks ja analüüsimiseks võetakse teavet:
- patsiendi haigusloost;
- lõplike diagnooside stattal;
- ambulatorne kupong.
Eelnimetatud dokumentatsiooni täidetakse kõigis polikliinikutes, sealhulgas maa- ja linnapiirkondade polikliinikutes. Tuleb märkida, et kuponge ei hoita spetsialiseeritud meditsiiniorganisatsioonides, nagu tuberkuloosivastased, onkoloogilised või neuropsühhiaatrilised organisatsioonid. ATnaha- ja suguhaigustega tegelevates ambulatooriumides täidetakse kupong ainult pärisnahahaigusi põdevatele isikutele. CHI süsteemis tegutsevad meditsiiniorganisatsioonid kasutavad ambulatoorset vautšeri vormi, mille vorm on kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 834n.
See sisaldab teavet:
- patsiendi kohta;
- meditsiinitöötajate (arst ja parameedikud) pakutavate teenuste kohta;
- traumaatiliste seisundite ja haiguste kohta;
- dispanseri vaatlus (registreerimine);
- ajutise puude kohta;
- tasuta retsepti hankimise kohta.
Ühe haigusjuhu puhul saab väljastada mitu kupongi. Tuleb meeles pidada, et diagnoosid sisestatakse dokumentatsiooni rangelt kooskõlas rahvusvahelise klassifikatsiooniga.
Lisaks salvestatakse järgmine teave:
- patoloogia kulg ja olemus (esmakordselt registreeritud, äge, krooniline, ägenemine);
- info haiguse avastamise meetodi kohta - kodus või vastuvõtus, ennetava läbivaatuse käigus.
Diagnoosi veergudesse teabe sisestamisel kaalume ambulatoorse kupongi täitmise reegleid:
- Peamine diagnoos on see, mis põhjustas konkreetse kaebuse, just tema on see, kes seda apellatsiooni esitab.
- Kõikidest selle pöördumise põhjustanud haigustest registreeritakse kõige raskem ja kõik ülejäänud sobivad kaasuvate haiguste jaotisesse.
Näiteks otsib inimene teraapiat ägeda patoloogiaga, mis omakorda kaasneb kroonilise patoloogiaga. Sel juhul on peamine esimene ja teine kaasnev. Kui põhidiagnoosi on muudetud, siis algselt väljastatud ambulatoorse kupongi asemel täidetakse uus. Lisaks registreeritakse iga esmakordselt registreeritud haiguse juhtum täpsustatud diagnooside protokolli lehel. Voucherid täidab vastuvõtu lõppedes arst või statistik, olenev alt tervishoiuasutuse sisemisest töökorraldusest.
Täitmine ja automatiseeritud töötlemine
Ambulatoorse pileti andmed sisestavad kõik meditsiiniasutused, kes kasutavad oma tegevuses lõpetatud teenindusjuhtumi arvestussüsteemi, mis tähendab teatud hulga diagnostiliste ja taastusravi manipulatsioonide sooritamist, mille tulemus on erinev ja seda esindab järgmine: remissioon, täielik paranemine, suunamine haiglasse ravile, sealhulgas spetsialiseeritud, päevane või ööpäevaringne viibimine. Lõpetatud juhtumi alla kuulub ka surmajuhtum.
Ambulatoorse pileti töötlemine masinaga, st automatiseeritult, võimaldab:
- Konkreetse elanikkonna arstiabi asutuse juures oleva raamatupidamine ja registri loomine.
- CHI-poliitika hooldus ja arvestus.
- Erinevate andmebaaside analüüs nosoloogiliste vormide järgi.
- Pakutud meditsiiniteenuste kohta statistilise teabe moodustamine ja kogumine,väljakirjutatud ravimid, lõpetatud juhtum jne
- Kliinikumis osutatava arstiabi eest maksmise süsteem.
Uue vormi, mis asendas ambulatoorse kupongivormi 025-12/a, töötlemine toimub automatiseeritud süsteemi abil, kasutades spetsiaalseid statistikatarkvara mooduleid.
Ambulatoorsete kliinikute statistika
Ambulatoorsetes kliinikutes kuuluvad kohustuslikule kodeerimisele ja registreerimisele kõik tervisega seotud probleemid ja seisundid, mis tuvastati arsti poole pöördumisel. Nende arvestus toimub spetsiaalsetes meditsiinilistes dokumentides, mida nimetatakse esmaseks, neis sisalduv teave haiguste või muude tervisega seotud seisundite kohta edastatakse polikliiniku asutuse meditsiinistatistika büroosse või osakonda. Ambulatoorset abi osutavates asutustes haigestumuse kodeerimise ja registreerimise eeskirju reguleerivad kümnenda redaktsiooni rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, samuti Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi juhised ja dokumendid. Esmase meditsiinilise dokumentatsiooni peamised raamatupidamisdokumendid hõlmavad ambulatoorse kupongi vormi. Selle ja teiste aruandlusvormide alusel töötatakse välja statistilised aruandlusnäitajad, mida kasutatakse ambulatoorse kliiniku tegevuse analüüsimiseks.
Need võib jagada järgmistesse rühmadesse:
- personal;
- ambulatoorse ravi maht;
- meditsiinipersonali koormus;
- ennetav töö.
Ambulatoorse pileti näidise ja muu meditsiinilise dokumentatsiooni saate uuritava tervishoiuasutustelt.
Millist teavet ambulatoorselt piletilt on vaja meditsiiniasutuse raamatupidaja jaoks
Ambulatoorse kupongi õigsuse kontrollimisel osaleb ka tervishoiuasutuse raamatupidamisteenistus.
Järgmised read on raamatupidaja jaoks eriti huvitavad:
- Teine ja kolmas, mis sisaldavad teavet isikut külastanud arsti kohta.
- Neljas, mis kajastab osutatud teenuse eest tasumise tüüpi. Lisaks tuleks ühel kupongil märkida ainult üks makseallikas. kui neid on rohkem, siis täidetakse mitu kupongi.
- Viiendaks, see annab teavet selle kohta, kus meditsiiniteenust osutati.
- Kuues – eesmärk, milleks isik kliinikusse pöördus.
- Seitsmes – ravi tulemus, mis sisestatakse peale viimast visiiti. Kui seda rida ei täideta, näitab see, et teenust ei ole osutatud, mistõttu ei ole võimalik selle teenusega seotud otseste kulude maksustatavat tulu vähendada.
- Üheksa - sellel real sisalduv teave on raamatupidaja jaoks vajalik teenuse eest tasumise tõendi väljastamisel.
- Kaheteistkümnes - vajalik raamatupidamisspetsialistile, kui kindlustusselts ei hüvita kõikide vigastuste ravi.
Enne tellimuse väljastamistVene Föderatsiooni tervishoiuministeerium nr 834n, tervishoiuasutused sisestasid andmed ambulatoorse patsiendi kupongi (025-12 / a). Hetkel on kehtiv vorm 025-1/a. Seega on soovitav, et raamatupidamisteenistus teaks, milline teave on kupongile kantud ja kuidas seda teavet õigesti kasutada.
Mis juhtub, kui te ei täida esmaseid meditsiinidokumente, eelkõige ambulatoorset kupongi?
Patsiendilt raha saamisel peab tervishoiuasutus tõendama, et tegemist on sissetulekuga osutatud raviteenuste eest. Ainult sel juhul vähendatakse tulu teenuste osutamisega seotud kulude võrra. Selle andmise fakti on võimalik kinnitada isiku ja kliiniku vahel sõlmitud lepinguga; või kui teenust osutatakse kohustusliku tervisekindlustuse raames, siis kindlustusorganisatsiooniga sõlmitud lepingu alusel. Juristide järelduste kohaselt on leping teenuse osutamise tahteavaldus ja selle osutamise tegelik fakt peab olema kinnitatud eridokumentidega.
Ainus dokument, mis kinnitab raviteenuste tegelikku osutamist, on ambulatoorne pilet. Kindlustusorganisatsiooniga sõlmitud lepingu puhul on tegemist teenuste vastuvõtmise aktiga. Seega, kupongi puudumisel loeb maksuamet eraisikult saadud raha tasuta ja ei arvesta seda tulumaksu arvestamise kuludesse, st ei arvesta raviteenuste osutamise kulusid.
