See haigus on üks ägeda püelonefriidi väljakujunemise etappidest. Apostematoosse püelonefriidi korral tekivad põletikulised protsessid, mille käigus moodustuvad mitmed mädased väikesed abstsessid (aposteemid). Nende peamine lokaliseerimiskoht on neerukoor.
Esmane vorm
Kõige sagedamini hakkab apostematoosne püelonefriit arenema kusejuhi obstruktsiooniga, harvem uriini häirimatu väljavooluga.
Neerus moodustuvad väikesed pustulid järgmisel viisil: mikroorganismid settivad glomerulite kapillaarsilmustesse, neerude terminali veresoontesse ja peritubulaarsetesse kapillaaridesse. Sel juhul moodustuvad bakteriaalsed verehüübed, mis on seejärel pustulite allikaks. Need asuvad neerukoore pinnal, samuti suurtes kogustes kiulise kapsli all. Uurimisel on need selgelt nähtavad. Aposteemid on kollakat värvi, kuni 2 mm suurused, neid saab paigutada rühmadesse või üksikult.
Apostematoosse püelonefriidi korral suureneb neerude suurus, on kirsivärv. Perirenaalsel koel on turse, tekib kiulise kapsli paksenemine. Neerulõigul on näha pustuleid, neid võib leida ka medullast.
Apostematoosne püelonefriit, karbunkel ja neeruabstsess
Haiguse teine vorm on neerukarbunkel. Tekib elundi mädane nekrootiline kahjustus, neeru abstsess. Korteksis moodustuvad nekroosikolded. Karbunkel võib tekkida hematogeense nakkusteega. Sellistel juhtudel on apostematoosse püelonefriidi põhjused pustuloossed haigused, karbunkel, furunkuloos, mastiit, panaritium. Karbunkuli moodustumise mehhanism on järgmine:
- Neeruarterisse siseneb bakteriaalne tromb kaugemal asuvast mädakoldest, mistõttu tekib arteriaalse haru ühte verevarustuspiirkonda või väiksematesse arterite harudesse karbunkel.
- Karbunkel võib tekkida, kui põletikuline infiltraat surub kokku suure neerusisene veresoone või kui see on kokkupuutel veresoone seina põletikulise fookusega.
Kõige levinumad karbunkuli arengut põhjustavad mikroorganismid on Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus ja Escherichia coli.
Neeru lõigus on karbunkel nähtav nekrootilise koe ümara kühmuna, sellesse tungivad ühinenud väikesed pustulid, mis ulatuvad sügavale parenhüümi.
Äge apostematoosne püelonefriit ühendab enamasti neerukarbunkuli ja apostematoosse püelonefriidi. Kliinilistes ilmingutes ei ole olulisi erinevusitäheldatud.
Apostematoosse püelonefriidi kliiniline pilt
Apostematoosse püelonefriidi ja karbunkuli sümptomid sõltuvad sellest, kui häiritud on uriini väljavool neerust.
Enamasti tekib püelonefriidi esmane vorm ootamatult, tavaliselt pärast vahelduvat infektsiooni. Ilmuvad külmavärinad, kõrge temperatuur (kuni 40 kraadi), kallav higi. Palaviku kirglik iseloom domineerib (temperatuuri tõus asendub langusega). Hirmsad külmavärinad võivad kesta kuni ühe tunni, sagedamini esinevad temperatuuri tõusu haripunktis. Pärast külmavärinat algab temperatuuri langusega tugev higistamine. Need sümptomid võivad esimese kolme päeva jooksul olla kerged.
Edaspidi hakkab valu alaseljas tugevnema. Palpatsioonil on neerud selgelt valulikud, võimalik, et need on laienenud. Muutused uriinis tekivad viiendal päeval, tekivad bakteriuuria, proteinuuria, leukotsütuuria.
Verepilti iseloomustab leukotsütoos, leukotsüütide granulaarsus, suurenenud ESR, aneemia.
Progresseeruva protsessiga võib areneda sepsis, millel on metastaatilised mädapõletiku kolded maksas, kopsudes ja ajus.
Neerukarbunkuli kliinik
Kui uriini väljavool ei ole häiritud neerus, kus karbunkel tekib, on kliiniline pilt sarnane ägeda nakkusprotsessiga. Temperatuur tõuseb 40 kraadini, iseloomulikud on vapustav külmavärinad ja tugev higi. Nõrkus suureneb, hingamine kiireneb, iiveldus ja oksendamine, tahhükardia.
Esimesespäeva sageli ei esine valu alaseljas, bakteriuuriat, leukotsütuuriat, düsuuria häireid ei täheldata. Diagnoosimine on raske. Patsiendid saavad ravi terapeutilistes, nakkushaiguste ja kirurgilistes osakondades. Arst võib ekslikult diagnoosida kopsupõletiku, ägeda koletsüstiidi, kõhutüüfuse jms. Vaid paar päeva hiljem, kui hakkavad ilmnema kohalikud sümptomid (alaseljavalu, Pasternatski sümptom, valu palpatsioonil), keskendub arst neerudele.
Apostematoosne püelonefriit, diagnoos
Haiguse diagnoos põhineb järgmistel näitajatel:
- palavikuperiood kestab üle kolme päeva;
- suurenenud valulik neer palpatsioonil;
- laboratoorsed testid: bakteriuuria, leukotsütuuria, veres - leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, leukotsütoos, C-reaktiivne valk, ESR suurenemine;
- ekskretoorne urogramm - neerufunktsiooni langus, haigestunud poole suurenemine;
- Ultraheli - liikuvuse piiramine, elundite suuruse suurenemine, parenhüümi paksenemine üle 2 cm, selle heterogeenne tihedus; vedelik perinefriaalses ruumis, vaagnaluu süsteem laieneb koos kusejuhi obstruktsiooniga;
- MSCT, MRI, CT - neeru suuruse suurenemine, parenhüümi paksenemine, selle heterogeensus, mädase hävitamise fookuste ilming;
- dünaamiline ja staatiline nefrostsintigraafia – neerude suuruse suurenemine, isotoobi ebaühtlane kogunemine parenhüümi.
Mädane kudede hävimineselgem alt tuvastatud karbunkuliga. Parenhüümi ultraheliuuringul on selgelt nähtavad suurenenud tihedusega kolded, samuti nende segastruktuur. See pilt on selgelt nähtav MRI-s, CT-s. Kontrastsusega spiraalne CT võimaldab näha kõrvalekaldeid, kui kontrastaine siseneb nekroosikoldesse.
Hindamisraskused
Patsiendi seisundi hindamisel võib tekkida raskusi, kui enne uroloogiasse sattumist läbis patsient ühe kuni kahe nädala jooksul antibakteriaalset ravi kaasaegsete antibiootikumidega. Selline ravi võib siluda apostematoosse püelonefriidi ilminguid, kuid seisund ei parane kardinaalselt. Kehatemperatuur langeb, valusündroom väheneb, külmavärinad esinevad harva, nende iseloom on vähem väljendunud ja pikenenud. Leukotsüütide arv veres väheneb, kuid leukotsüütide valemi nihe vasakule säilib, nagu ka aneemia ja suurenenud ESR. Teisisõnu väljendub haigus loid sepsisena. See "täiustamine" on halva juhtimise põhjus. Raske sepsise väljakujunemise vältimiseks, kui neerus on hävimiskolle, tuleb patsienti opereerida.
Diferentsiaaldiagnoos
Apostematoosse püelonefriidi avastamisel tuleb seda haigust teistest nakkushaigustest eristada. Ägeda pankreatiidi ja koletsüstiidi, subfreenilise abstsessi, ägeda pimesoolepõletiku, ägeda kolangiidi, ägeda adneksiidi ja ägeda pleuriidi korral.
Neerukivi erineb lihtsast mädanevast neerutsüstist koos kasvajagaparenhüüm, kõhuõõne ägedate haigustega.
Mis eristab apestomatoosi püelonefriiti ja neerukarbunkuli?
- Leukotsütuuria. Bakteriuuria.
- Alavalu.
- Neerufunktsiooni kahjustus.
- Parenhüümi paksenemine. Muutused selle tiheduses.
- Valulik palpatsioon koos neeru suurenemisega.
- Vaagnaelundite süsteemi laienemine.
USA, MRI, CT andmed võimaldavad meil eristada apostematoosset püelonefriiti erinevatest ägedatest kõhukelmehaigustest.
Ravi
Apostematoosse püelonefriidi ja karbunkuli ravi toimub eranditult kirurgiliselt. Enamasti tehakse operatsioon hädaolukorras. Esialgne lühiajaline preoperatiivne ettevalmistus anestesioloog-reanimatoloogi osavõtul ei kesta üle kahe tunni. Ettevalmistus sisaldab:
- Vaagna kateteriseerimine, antibiootikumi intravenoosne manustamine.
- Glükoosi ja elektrolüütide ülekanne.
- Vererõhu stabiliseerimine.
- Vastav alt näidustustele - kardiotooniline.
Operatsiooni põhieesmärk on sepsise ennetamine. Elu päästmine.
Teine eesmärk on päästa neer.
Valu leevendamiseks kasutatakse endotrahheaalset anesteesiat.
Operatsiooni käigus võetakse abstsesside ja vaagna sisu, et teha külv mikrofloora määramiseks, et määrata edasine tundlikkus antibiootikumide suhtes. Tulemused kinnitavad mädast püelonefriiti ja määravad kindlaks edasise ravitaktika.
Operatsioonijärgneperiood
Pärast operatsiooni saab patsient ravi, võttes arvesse neerufunktsiooni pärssimist ja joobeseisundit. Patsiendile määratakse:
- 10% glükoosilahus - 500 ml, 10 ühikut insuliini IV;
- lahus 9% naatriumkloriid - 1000 ml;
- Hemodez – 400 ml;
- kokarboksülaas - kuni 200 mg;
- vitamiin B6 - kuni 2 ml;
- C-vitamiin – kuni 500 mg;
- Korgliconi lahus 0,06% kuni 1,0 ml;
- mannitoolilahus 15% kuni 50 ml;
- Lasix kuni 60 mg;
- värske külmutatud (natiivne) plasma - 250 ml;
- Clexane või Fragmin, võttes arvesse hüübimisparameetreid;
- erütrotsüütide mass aneemia korral (Hb alla 70).
Mädase mürgistuse korral kasutatakse kehavälist detoksikatsiooni (plasmaferees, hemosorptsioon, plasmasorptsioon).
Vaja on antibakteriaalset ravi kahe laia toimespektriga antibiootikumiga.
Parenhüümi seisundi hindamisel kasutatakse kõige kaasaegsemaid meetodeid (MRI, CT, ultraheli). See võimaldab olukorda õigesti hinnata ja valida operatsioonile kõige adekvaatsemad mahud.
